Vyšetřování náhodných plicních uzlin v nedostatečně obsluhovaných komunitách

Odhaduje se, že v roce 2021 bude nově diagnostikováno 235 760 lidí s rakovinou plic a více než 130 000 lidí v důsledku toho zemře. Screening počítačovou tomografií (CT) prokázal sníženou úmrtnost na rakovinu plic a je nyní doporučován pro dospělé ve věku 50 až 80 let s 20letou kuřáckou historií, kteří jsou současnými kuřáky nebo přestali kouřit do 15 let. Spolu s včasnou identifikací rizikových plicních uzlů mají screeningové programy také schopnost nasměrovat pacienty do cest pro protokolární sledování. Navzdory definovaným požadavkům na způsobilost je screening rakoviny plic (LCS) nedostatečně využíván, přičemž screening podstupuje méně než 10 % způsobilých pacientů. Screening je zvláště náročný u menšin a socioekonomicky znevýhodněné populace, která čelí zvýšenému riziku úmrtí v důsledku rakoviny plic. Například z více než 50 000 pacientů zapsaných do National Lung Screening Trial bylo pouze 4,5 % účastníků identifikováno jako černoši a 1,7 % jako hispánci.

Mimo screeningové programy jsou plicní uzliny běžně detekovány náhodně při zobrazování z jiných důvodů. Každý rok je více než 1,5 milionu pacientů diagnostikován náhodný plicní uzlík. Odhaduje se, že 5–9 % z nich představuje rakovinu, což je vyšší než míra zhoubných nádorů zaznamenaná v programech screeningu rakoviny plic. Existují pokyny pro sledování IPN, avšak jejich dodržování je často nedostatečné. IPN mohou být přehlédnuty v souvislosti s jinými nemocemi, pro které se provádí zobrazovací vyšetření. Testy mohou být objednány také poskytovateli bez kontinuity péče, jako je tomu na pohotovostním oddělení (ED). Pacienti si tak nemusí být vědomi náhodných nálezů nebo dostávají neadekvátní pokyny pro sledování, když neexistuje jasný řetězec odpovědnosti. Rasově rozdílné populace jsou specificky ohroženy a často čelí překážkám v přístupu k poskytovatelům primární péče (PCP), což vede ke zvýšenému používání ED. V jedné studii měl vyšší podíl černošských a hispánských pacientů (38,3 %, resp. 28,1 %) počáteční zobrazení identifikující IPN provedenou na ED ve srovnání s bílými pacienty (10,7 %), u kterých byla vyšší pravděpodobnost ambulantních skenů.

Předchozí studie naznačují, že pouze 38 % pacientů dostává doporučenou konkordantní péči, jakmile je diagnostikována IPN. Rakovina plic byla diagnostikována u 8 % těchto pacientů podstupujících takovou péči ve srovnání s pouhým 1 % u těch, kteří absolvovali méně intenzivní vyšetření. Podobně byl medián doby do diagnózy karcinomu plic 1,3 měsíce ve skupině s doporučenou péčí oproti 12 měsícům u pacientů s méně intenzivním hodnocením, což opět podtrhuje důležitost vhodných mechanismů sledování. Následky vynechaného uzlu jsou jasné.

Údaje naznačují, že při sledování IPN existují rasové a etnické rozdíly. Ve studii 1 562 pacientů s IPN vyžadující sledování v centru terciární péče bylo IPN oznámeno pouze 49,1 % hispánských pacientů a 55,1 % černošských pacientů ve srovnání se 79,5 % bílých pacientů. Podobně měli pacienti jiné než bílé pleti významně nižší míru objednávání a dodržování kontrolních vyšetření a měli zvýšené šance na zpoždění sledování. I když byl tento rozpor v péči identifikován, existuje jen málo řešení, jak tuto propast překlenout a nedostatečně zastoupení pacienti zůstávají vystaveni vyššímu riziku opožděné diagnózy až do pokročilých stádií onemocnění.

Dalším problémem při zvládání pacientů s nedostatečnou obsluhou s IPN je nedostatek programů pro formalizované sledování, zejména v městských oblastech. Na zasedání poradního výboru hlavních lékařských center v New Yorku byl identifikován pouze jeden formální program hodnocení uzlin spojený s ED v centru. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell identifikoval 539 pacientů s IPN během dvou let. Po radiologickém vyšetření odeslali rentgenologové hrudníku k další konzultaci 289 pacientů, z nichž 142 (26,3 % původní populace) bylo odesláno k vyšetření pneumologem nebo onkologem. Zatímco výsledky tohoto vyšetřování a četnost diagnóz rakoviny jsou v současné době zpracovávány v tabulkách, velký podíl pacientů, kteří se týkají těchto nálezů, je poměrně pozoruhodný.

V New Yorku má Zdravotní systém Montefiore jedinečnou pozici k provádění klinického výzkumu a překlenutí rozdílů ve zdravotní péči zapojením nedostatečně obsluhovaných a nedostatečně zastoupených komunit. Zdravotní systém se skládá z 11 nemocnic v Bronxu, Westchesteru a Hudson Valley v New Yorku. Hlavní kampusy zahrnují dva velkoobjemové ED, včetně jednoho z pěti nejrušnějších v zemi, a slouží různorodé populaci téměř 1,5 milionu obyvatel v Bronxu. Předchozí údaje z Montefiore ukázaly, že z 855 primárních rakovin plic diagnostikovaných v letech 2013 až 2016 bylo pouze 417 (55 %) nalezeno u pacientů s PCP v síti, což ilustruje potřebu lepšího podpůrného systému a systematického přístupu k identifikaci a vést tyto pacienty. Navíc ze 175 z těchto pacientů, kteří byli způsobilí pro LCS, pouze 33 dokončilo screening. Mezi vyšetřovanými pacienty bylo 64 % diagnostikováno nemalobuněčný karcinom plic stadia I/II ve srovnání s pouze 29 % karcinomů plic zjištěných mimo screening. V této druhé skupině bylo u 46 % diagnostikováno metastatické onemocnění. To dokazuje nejen hodnotu screeningu u této rizikové populace, ale také zdůrazňuje potřebu rychlého sledování náhodně zjištěných plicních abnormalit. Velká část této populace, u které byly rakoviny plic identifikovány mimo screening, tvořili černoši (46 %) a hispánští (34 %) pacienti s mediánem příjmu na hlavu pouze přibližně 20 000,12 USD. Vyhodnocení a implementace programu detekce uzlin tak může rozšířit péči a zlepšit potenciál přežití u pacientů s omezeným přístupem ke zdravotní péči, kde může ED fungovat jako centrum primární péče.