Enquête sur les nodules pulmonaires accidentels dans les communautés mal desservies

On estime que 235 760 personnes recevront un nouveau diagnostic de cancer du poumon en 2021 et que plus de 130 000 personnes en mourront. Le dépistage par tomodensitométrie (TDM) a démontré une réduction de la mortalité par cancer du poumon et est désormais recommandé pour les adultes âgés de 50 à 80 ans ayant des antécédents de tabagisme de 20 paquets-années qui fument actuellement ou qui ont arrêté de fumer dans les 15 ans. Parallèlement à l'identification précoce des nodules pulmonaires à risque, les programmes de dépistage ont également la capacité d'orienter les patients vers des voies de suivi protocolisé. Malgré des critères d'éligibilité définis, le dépistage du cancer du poumon (LCS) est sous-utilisé, avec moins de 10 % des patients éligibles subissant un dépistage. Le dépistage est particulièrement difficile dans les populations minoritaires et socio-économiquement défavorisées, qui font face à un risque accru de décès dû au cancer du poumon. Sur plus de 50 000 patients inscrits à l'essai national de dépistage pulmonaire, par exemple, seuls 4,5 % des participants se sont identifiés comme noirs et 1,7 % comme hispaniques.

En dehors des programmes de dépistage, les nodules pulmonaires sont souvent détectés accidentellement lors d'une imagerie effectuée pour d'autres raisons. Chaque année, plus de 1,5 million de patients reçoivent un diagnostic de nodule pulmonaire accidentel. Parmi ceux-ci, on estime que 5 à 9 % représentent des cancers, ce qui est supérieur au taux de malignité noté dans les programmes de dépistage du cancer du poumon. Des directives existent pour le suivi des IPN, mais la conformité est souvent médiocre. Les IPN peuvent être négligés dans le contexte des autres maladies pour lesquelles l'imagerie est obtenue. Des tests peuvent également être commandés par des prestataires sans continuité des soins, comme c'est le cas aux urgences. Les patients peuvent donc ne pas être au courant des découvertes fortuites ou recevoir des directives inadéquates pour le suivi lorsqu'il n'y a pas de chaîne de responsabilité claire. Les populations racialement disparates sont particulièrement à risque et se heurtent souvent à des obstacles pour accéder aux fournisseurs de soins primaires (PCP), ce qui entraîne une utilisation accrue de l'urgence. Dans une étude, une proportion plus élevée de patients noirs et hispaniques (38,3 % et 28,1 %, respectivement) ont eu une imagerie initiale identifiant une IPN réalisée aux urgences par rapport aux patients blancs (10,7 %), qui étaient plus susceptibles d'avoir des scanners ambulatoires.

Des études antérieures indiquent que seulement 38 % des patients reçoivent des soins conformes aux lignes directrices une fois qu'ils ont reçu un diagnostic d'IPN. Le cancer du poumon a été diagnostiqué chez 8 % de ces patients subissant de tels soins, contre seulement 1 % chez ceux qui ont reçu une évaluation moins intensive. De même, le délai médian de diagnostic d'un cancer du poumon était de 1,3 mois dans le groupe de soins conformes aux recommandations contre 12 mois chez les patients à évaluation moins intensive, ce qui souligne à nouveau l'importance de mécanismes de suivi appropriés. Les conséquences d'un nodule manqué sont claires.

Les données suggèrent que des disparités raciales et ethniques existent dans le suivi des IPN. Dans une étude portant sur 1 562 patients avec une IPN nécessitant un suivi dans un centre de soins tertiaires, seuls 49,1 % des patients hispaniques et 55,1 % des patients noirs ont été informés des IPN, contre 79,5 % des patients blancs. De même, les patients non blancs avaient des taux significativement plus faibles de commande et d'adhésion à l'imagerie de suivi et avaient une probabilité accrue de retarder le suivi. Bien que cette divergence dans les soins ait été identifiée, peu de solutions existent pour combler l'écart et les patients sous-représentés restent à risque plus élevé de retard de diagnostic jusqu'à des stades avancés de la maladie.

Le manque de programmes de suivi formalisé, en particulier dans les zones urbaines, complique davantage la difficulté de prise en charge des patients mal desservis avec des IPN. Lors d'une réunion du conseil consultatif des principaux centres médicaux de la ville de New York, un seul programme formel d'évaluation des nodules associé au service d'urgence d'un centre a été identifié. L'hôpital presbytérien de New York Weill Cornell a identifié 539 patients atteints d'IPN sur une période de deux ans. Après examen radiologique, les radiologues thoraciques ont référé 289 patients pour une consultation complémentaire et parmi ceux-ci 142 (26,3 % de la population initiale) ont été référés pour une évaluation par un pneumologue ou un oncologue. Bien que les résultats de cette enquête et les taux de diagnostics de cancer soient actuellement compilés, la grande proportion de patients référés pour des résultats préoccupants est tout à fait remarquable.

Au sein de la ville de New York, le système de santé Montefiore occupe une position unique pour mener des recherches cliniques et combler les disparités en matière de soins de santé en engageant des communautés mal desservies et sous-représentées. Le système de santé est composé de 11 hôpitaux dans le Bronx, Westchester et la vallée de l'Hudson à New York. Les campus principaux comprennent deux services d'urgence à volume élevé, dont l'un des cinq plus fréquentés du pays, et desservent une population diversifiée de près de 1,5 million d'habitants du Bronx. Les données antérieures de Montefiore ont démontré que sur 855 cancers du poumon primitifs diagnostiqués entre 2013 et 2016, seuls 417 (55 %) ont été trouvés chez des patients avec un PCP en réseau, illustrant la nécessité d'un meilleur système de soutien et d'une approche systématique pour identifier et guider ces patients. De plus, sur les 175 de ces patients éligibles au LCS, seuls 33 avaient terminé le dépistage. Parmi les patients dépistés, 64 % ont reçu un diagnostic de cancer du poumon non à petites cellules de stade I/II, contre seulement 29 % des cancers du poumon découverts en dehors du dépistage. Dans ce dernier groupe, 46 % ont reçu un diagnostic de maladie métastatique. Cela démontre non seulement la valeur du dépistage dans cette population à risque, mais souligne également la nécessité d'un suivi rapide des anomalies pulmonaires détectées accidentellement. Une grande partie de cette population chez qui des cancers du poumon ont été identifiés en dehors du dépistage était composée de patients noirs (46 %) et hispaniques (34 %) avec un revenu médian par habitant d'environ 20 000 $ seulement.12. L'évaluation et la mise en œuvre d'un programme de détection des nodules peuvent ainsi prolonger les soins et améliorer le potentiel de survie des patients ayant un accès réduit aux soins de santé, où l'urgence peut fonctionner comme centre de soins primaires.