Badanie przypadkowych guzków płucnych w społecznościach niedostatecznie obsłużonych

Szacuje się, że w 2021 roku u 235 760 osób zostanie nowo zdiagnozowany rak płuc, w wyniku czego umrze ponad 130 000 osób. Badania przesiewowe tomografii komputerowej (CT) wykazały zmniejszoną śmiertelność z powodu raka płuc i są obecnie zalecane dla dorosłych w wieku od 50 do 80 lat z historią palenia 20 paczkolat, którzy obecnie palą lub rzucili palenie w ciągu 15 lat. Wraz z wczesną identyfikacją zagrożonych guzków płucnych, programy badań przesiewowych mają również możliwość kierowania pacjentów na ścieżki protokołowanej obserwacji. Pomimo określonych wymagań kwalifikacyjnych, badania przesiewowe w kierunku raka płuc (LCS) są niedostatecznie wykorzystywane, a mniej niż 10% kwalifikujących się pacjentów jest poddawanych badaniom przesiewowym. Badania przesiewowe są szczególnie trudne w populacjach należących do mniejszości i znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej, które są narażone na zwiększone ryzyko zgonu z powodu raka płuc. Na przykład spośród ponad 50 000 pacjentów włączonych do National Lung Screening Trial tylko 4,5% uczestników zidentyfikowało się jako osoby rasy czarnej, a 1,7% jako Hiszpanie.

Poza programami badań przesiewowych guzki w płucach są często wykrywane przypadkowo podczas obrazowania wykonanego z innych powodów. Każdego roku u ponad 1,5 miliona pacjentów diagnozuje się przypadkowy guzek płucny. Szacuje się, że 5-9% z nich reprezentuje nowotwory, wyższy niż wskaźnik złośliwości odnotowany w programach badań przesiewowych w kierunku raka płuc. Istnieją wytyczne dotyczące działań następczych po IPN, jednak zgodność z nimi jest często słaba. IPN mogą zostać przeoczone w kontekście innych chorób, dla których wykonuje się obrazowanie. Testy mogą być również zlecane przez usługodawców bez ciągłości opieki, jak ma to miejsce na oddziale ratunkowym (SOR). Pacjenci mogą zatem nie być świadomi przypadkowych ustaleń lub otrzymać nieodpowiednie wskazówki dotyczące obserwacji, gdy nie ma jasnego łańcucha odpowiedzialności. Populacje zróżnicowane rasowo są szczególnie zagrożone i często napotykają bariery w dostępie do świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), co prowadzi do zwiększonego korzystania z SOR. W jednym z badań wyższy odsetek pacjentów rasy czarnej i pochodzenia latynoskiego (odpowiednio 38,3% i 28,1%) miał wstępne obrazowanie identyfikujące IPN wykonane na SOR w porównaniu z pacjentami rasy białej (10,7%), u których częściej wykonywano badania ambulatoryjne.

Wcześniejsze badania wskazują, że tylko 38% pacjentów po rozpoznaniu IPN otrzymuje opiekę zgodną z wytycznymi. Raka płuca rozpoznano u 8% tych pacjentów poddanych takiej opiece w porównaniu do zaledwie 1% u tych, którzy zostali poddani mniej intensywnej ocenie. Podobnie mediana czasu do rozpoznania raka płuc wyniosła 1,3 miesiąca w grupie leczonej zgodnie z wytycznymi w porównaniu z 12 miesiącami u pacjentów z mniej intensywną oceną, co ponownie podkreśla znaczenie odpowiednich mechanizmów obserwacji. Konsekwencje pominiętego guzka są jasne.

Dane sugerują, że w obserwacji IPN istnieją różnice rasowe i etniczne. W badaniu obejmującym 1562 pacjentów z IPN wymagających obserwacji w ośrodku trzeciego stopnia opieki tylko 49,1% pacjentów pochodzenia latynoskiego i 55,1% pacjentów rasy czarnej zostało powiadomionych o IPN w porównaniu z 79,5% pacjentów rasy białej. Podobnie pacjenci rasy innej niż biała mieli znacznie niższe wskaźniki zamawiania i przestrzegania badań kontrolnych oraz mieli zwiększone szanse na opóźnienie obserwacji. Chociaż zidentyfikowano tę rozbieżność w opiece, istnieje niewiele rozwiązań, które mogłyby wypełnić tę lukę, a niedostatecznie reprezentowani pacjenci są narażeni na większe ryzyko opóźnionej diagnozy aż do zaawansowanego stadium choroby.

Dodatkowym utrudnieniem w leczeniu pacjentów z niedostateczną opieką z IPN jest brak programów sformalizowanej obserwacji, szczególnie na obszarach miejskich. Na posiedzeniu rady doradczej głównych ośrodków medycznych w Nowym Jorku zidentyfikowano tylko jeden formalny program oceny guzków związany z zaburzeniami erekcji w ośrodku. New York Presbyterian Hospital Weill Cornell zidentyfikował 539 pacjentów z IPN w okresie dwóch lat. Po przeglądzie radiologicznym radiolodzy klatki piersiowej skierowali 289 pacjentów na dalsze konsultacje, z czego 142 (26,3% pierwotnej populacji) zostało skierowanych do oceny przez pulmonologa lub onkologa. Podczas gdy wyniki tego badania i wskaźniki rozpoznań raka są obecnie zestawiane, duży odsetek pacjentów skierowanych w związku z ustaleniami jest dość zauważalny.

W Nowym Jorku Montefiore Health System ma wyjątkową pozycję do prowadzenia badań klinicznych i niwelowania dysproporcji w opiece zdrowotnej poprzez angażowanie niedostatecznie obsługiwanych i reprezentowanych społeczności. System opieki zdrowotnej składa się z 11 szpitali w Bronksie, Westchester i Hudson Valley w Nowym Jorku. Główne kampusy obejmują dwa duże ED, w tym jeden z pięciu najbardziej ruchliwych w kraju, i obsługują zróżnicowaną populację prawie 1,5 miliona mieszkańców Bronxu. Wcześniejsze dane z Montefiore wykazały, że spośród 855 pierwotnych nowotworów płuc zdiagnozowanych w latach 2013-2016 tylko 417 (55%) stwierdzono u pacjentów z PCP w sieci, co ilustruje potrzebę lepszego systemu wsparcia i systematycznego podejścia do identyfikacji i kierować tymi pacjentami. Co więcej, spośród 175 z tych pacjentów, którzy kwalifikowali się do LCS, tylko 33 ukończyło badania przesiewowe. Wśród pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu u 64% zdiagnozowano niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium I/II, w porównaniu z zaledwie 29% przypadków raka płuc wykrytych poza badaniami przesiewowymi. W tej ostatniej grupie u 46% zdiagnozowano chorobę przerzutową. Pokazuje to nie tylko wartość badań przesiewowych w tej zagrożonej populacji, ale także podkreśla potrzebę szybkiej obserwacji przypadkowo wykrytych nieprawidłowości w płucach. Duża część tej populacji, w której wykryto raka płuca poza badaniami przesiewowymi, składała się z pacjentów rasy czarnej (46%) i Latynosów (34%), których średni dochód na mieszkańca wynosił zaledwie około 20 000,12 USD. Ocena i wdrożenie programu wykrywania guzków może zatem rozszerzyć opiekę i poprawić potencjał przeżycia u pacjentów z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej, gdzie SOR może funkcjonować jako centrum podstawowej opieki zdrowotnej.