最大TURBt後のcT0筋浸潤性膀胱癌におけるNACの役割

根治的膀胱切除術 (RC) は、尿路上皮筋浸潤性膀胱がん (MIBC) の治療の参考オプションと考えられています。 ただし、RC 単独では、患者の約 50% で 5 年生存が報告されています。 したがって、非転移性 MIBC 患者の生存転帰を改善するために、シスプラチン ベースのネオアジュバント化学療法 (NAC) が導入されました。 一方では、計画された根治手術の前に NAC を投与することの潜在的な利点として、大きな忍容性、患者のコンプライアンスの向上、および微小転移性疾患の負担の軽減が挙げられています。 いくつかの第 III 相ランダム化比較試験 (RCT) では、NAC 投与の潜在的な生存利益が報告されています。

さらに、膀胱腫瘍の経尿道的切除（TURBt）後の腫瘍体積に関係なく、T2からT4までの筋層浸潤性膀胱がんのすべての患者を世界的に対象とした大規模な第III相RCTの最新の分析で、追跡期間の中央値は8年です。追加の発見を提供する以前の結果を確認しました。

• 死亡リスクが 16% 減少。
• NACによる10年生存率の30%から36%への改善;
• 遠隔転移に関する利点;
• NAC の追加は、局所制御と局所無病生存率 (DFS) に利益をもたらしませんでした。

一方、化学療法に対する患者の感受性を予測する可能性はまだ限られています。 したがって、RC の実施の遅れと手術の罹患率に対する NAC の理論的な影響は、ネオアジュバント治療のルーチン投与に対する重大な制限と見なされます。 その結果、NAC の潜在的な欠点を最小限に抑え、NAC の最大の生存利益を得るために、NAC の理想的な候補を特定するための選択臨床基準を改善することに関心が高まっています。 信頼性の高い予測マーカーと分子腫瘍プロファイリングは、将来的に NAC の使用を導く可能性がありますが、現在、臨床診療では使用されていません。

NAC の使用を支持する証拠があるにもかかわらず、その日常的な管理はまだ限られています。 NAC 後の無反応のリスクとその結果としての外科的治療の遅延、および RC 後の外科的罹患率への影響の可能性は、NAC の広範な投与に対する主な制限です。 以前の証拠は、NAC 時の腫瘍体積に関係なく、T2 から T4a の BCa を有する患者における NAC の使用を支持していました。 泌尿生殖器がんを治療するための個別化されたアプローチへの関心が高まっているため、早期 RC よりも NAC から最も恩恵を受ける患者を選択するには、より多くの努力が必要です。 この質問に答えるには、同等に特異的な患者で特定の治療法をテストすることを目的とした RCT を選択的に実施する必要があります。 この試験の主な目的は、非転移性筋層浸潤性膀胱がん (MIBC) (T2-T4 N0 M0) および非転移性筋層浸潤性膀胱がん (MIBC) (T2-T4 N0 M0) および最大TURBt（cT0）後の放射線または内視鏡による残存腫瘍。 シスプラチン ベースの NAC の生存上の利点は既に説明されています。 SWOG 試験 3 では、RC 単独と比較して、NAC と膀胱切除術を併用したグループで推定死亡リスクが 33% 減少したことが報告されています。

具体的には、著者らは、NAC の生存利益は腫瘍の pT0 へのダウンステージングと強く関連しているようであると報告した: NAC と RC および RC のみのコホートでそれぞれ 38% と 15% (p<0.001)。 5 歳の時点で、pT0 の手術標本を採取した患者の 85% が生存していました。 治療群 (NAC と膀胱切除術 vs 膀胱切除術のみ) による生存率の分析と、病理学的に癌がないこと (pT0) または膀胱切除時に残存病変がないことは、pT0 患者の群間で同等の転帰を証明した (2 年 OS: 90% vs NAC で 94%)一方、膀胱摘除術時に残存病変を有する患者ではわずかな差が生じた（2 年 OS：NAC と RC および RC のみのコホートでそれぞれ 66% 対 52%）。 その結果、NAC の影響は pT0 患者では無視できるほどの役割を果たしているように思われますが、残存病変の存在下では大きな利点が観察されました。 しかし、利用可能なすべての RCT は、RC の前に、最大 TURBt の後、cT0 段階を達成するための内視鏡的実現可能性について議論していませんでした。 さらに、体系的な治療法には制限がないわけではなく、毒性を軽減し、化学療法に感受性のない患者の膀胱切除の遅延のリスクを最小限に抑え、外科的および健康関連の質に対する NAC の影響を軽減するために、慎重に投与する必要があります。人生（HRQoL）の結果。 したがって、NAC プラス膀胱切除術の患者候補の選択基準を改善する必要があります。

研究者の仮説は、最大 TURBt の後に残存病変がない状態で NAC を実施しても、初期の膀胱切除術を実施するよりも生存上の利点はないというものです。 内視鏡的に実行可能な場合はいつでも、TURB 中の MIBC の完全切除は、特に T2 膀胱癌の場合、cT0 ステージの状態を定義します。この場合、早期 RC のみを受ける患者よりも、NAC と RC を併用する患者のダウンステージングに関しておそらく利点は観察されません。 .