Rolle von NAC bei cT0 muskelinvasivem Blasenkrebs nach maximaler TURBt

Die radikale Zystektomie (RC) gilt als Referenzoption für die Behandlung des invasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC) des Urothelmuskels. Es wurde jedoch berichtet, dass RC allein bei etwa 50 % der Patienten eine 5-Jahres-Überlebensrate hat. Um die Überlebensergebnisse bei Patienten mit nicht metastasiertem MIBC zu verbessern, wurde daher eine Cisplatin-basierte neoadjuvante Chemotherapie (NAC) eingeführt. Einerseits werden eine gute Verträglichkeit, eine höhere Patienten-Compliance und eine geringere Belastung durch mikrometastasierte Erkrankungen als potenzielle Vorteile der Verabreichung von NAC vor einer geplanten definitiven Operation aufgeführt. Mehrere randomisierte kontrollierte Phase-III-Studien (RCTs) berichteten über den potenziellen Überlebensvorteil der NAC-Verabreichung.

Darüber hinaus die aktualisierte Analyse einer großen Phase-III-RCT, die weltweit alle Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs von T2 bis T4 umfasst, unabhängig vom Tumorvolumen nach post-transurethraler Resektion des Blasentumors (TURBt), mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren bestätigte frühere Ergebnisse mit zusätzlichen Erkenntnissen:

• 16 % Verringerung des Sterblichkeitsrisikos;
• Verbesserung der 10-Jahres-Überlebensrate von 30 % auf 36 % mit NAC;
• Vorteil bei Fernmetastasen;
• die Zugabe von NAC brachte keinen Nutzen für die lokoregionale Kontrolle und das lokoregionale krankheitsfreie Überleben (DFS).

Andererseits ist die Möglichkeit, die Empfindlichkeit der Patienten gegenüber einer Chemotherapie vorherzusagen, noch begrenzt. Daher werden die Verzögerung bei der Durchführung von RC und der theoretische Einfluss von NAC auf die chirurgische Morbidität als signifikante Einschränkungen für eine routinemäßige Verabreichung neoadjuvanter Behandlungen angesehen. Infolgedessen wächst das Interesse an der Verbesserung klinischer Auswahlkriterien, um die idealen Kandidaten für NAC zu identifizieren, um den maximalen Überlebensvorteil von NAC zu erzielen und seine möglichen Nachteile zu minimieren. Zuverlässige prädiktive Marker und molekulare Tumorprofile könnten die Verwendung von NAC in der Zukunft leiten, aber heutzutage werden sie derzeit nicht in der klinischen Praxis verwendet.

Trotz der Beweise, die die Verwendung von NAC unterstützen, ist seine routinemäßige Verabreichung immer noch begrenzt. Das Risiko des Nichtansprechens nach NAC mit der daraus resultierenden Verzögerung der chirurgischen Behandlung und die möglichen Auswirkungen auf die chirurgische Morbidität nach RC sind die Hauptbeschränkungen für die breite Verabreichung von NAC. Frühere Nachweise unterstützten die Verwendung von NAC bei Patienten mit T2 bis T4a BCa, unabhängig vom Tumorvolumen zum Zeitpunkt der NAC. Das Interesse an einem maßgeschneiderten Ansatz zur Behandlung von Urogenitalkrebs wächst, daher bedarf es viel größerer Anstrengungen, um auszuwählen, welcher Patient am meisten von NAC und nicht von einem frühen RC profitiert. Um diese Frage zu beantworten, ist es notwendig, selektiv RCTs durchzuführen, die darauf abzielen, spezifische Behandlungen bei ebenso spezifischen Patienten zu testen. Das Hauptziel der Studie ist der Nachweis der Nichtunterlegenheit von RC allein gegenüber NAC plus RC in Bezug auf die Überlebensergebnisse von Patienten mit einer diagnostischen TURBt bei nicht-metastasiertem muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC) (T2-T4 N0 M0) und nicht- radiologischer oder endoskopischer Resttumor nach maximaler TURBt (cT0). Überlebensvorteile von Cisplatin-basiertem NAC wurden bereits beschrieben. Die SWOG-Studie 3 berichtete von einer Verringerung des geschätzten Sterberisikos um 33 % in der Gruppe mit NAC plus Zystektomie im Vergleich zu RC allein.

Insbesondere berichteten die Autoren, dass der Überlebensvorteil von NAC offenbar stark mit dem Downstaging des Tumors auf pT0 zusammenhängt: 38 % bzw. 15 % in Kohorten mit NAC plus RC bzw. RC allein (p < 0,001). Nach 5 Jahren lebten 85 % der Patienten mit einer pT0-Operationsprobe. Die Analyse des Überlebens nach Behandlungsgruppe (NAC plus Zystektomie vs. Zystektomie allein) und pathologisch frei von Krebs (pT0) oder Resterkrankung zum Zeitpunkt der Zystektomie zeigte vergleichbare Ergebnisse zwischen den Gruppen bei pT0-Patienten (2-Jahres-OS: 90 % vs. 94 % bei NAC plus RC bzw. RC allein Kohorten), während ein geringfügiger Unterschied bei Patienten mit Resterkrankung zum Zeitpunkt der Zystektomie auftrat (2-Jahres-OS: 66 % vs. 52 % in NAC plus RC bzw. RC allein Kohorten). Infolgedessen scheint der Einfluss von NAC bei pT0-Patienten eine vernachlässigbare Rolle zu spielen, während bei Vorliegen einer Resterkrankung große Vorteile beobachtet wurden. Alle verfügbaren RCTs diskutierten jedoch nicht die endoskopische Machbarkeit, ein cT0-Stadium nach einer maximalen TURBt vor der RC zu erreichen. Darüber hinaus sind systematische Therapien nicht frei von Einschränkungen und müssen sorgfältig verabreicht werden, um die Toxizität zu verringern, das Risiko einer Verzögerung der Zystektomie bei Patienten zu minimieren, die nicht auf Chemotherapie ansprechen, und um die Auswirkungen von NAC auf die chirurgische und gesundheitsbezogene Qualität von zu verringern Lebensergebnisse (HRQoL). Daher ist es notwendig, die Auswahlkriterien von Patientenkandidaten für NAC plus Zystektomie zu verbessern.

Die Hypothese der Forscher ist, dass die Durchführung von NAC ohne Resterkrankung nach einer maximalen TURBt keinen Überlebensvorteil gegenüber der Durchführung einer frühen Zystektomie hat. Wann immer endoskopisch möglich, wird die vollständige Resektion von MIBC während TURB, insbesondere bei T2-Blasenkrebs, einen Zustand im cT0-Stadium definieren, in dem wahrscheinlich keine Vorteile in Bezug auf ein Downstaging für Patienten beobachtet werden, die NAC plus RC erhalten, als bei Patienten, die sich einer frühen RC allein unterziehen .