NAC:s roll i cT0 muskelinvasiv blåscancer efter maximal TURBt

Radikal cystektomi (RC) anses vara referensalternativet för behandling av urotelmuskelinvasiv blåscancer (MIBC). Enbart RC har dock rapporterats 5-årsöverlevnad hos cirka 50% av patienterna. Därför har cisplatinbaserad neoadjuvant kemoterapi (NAC) introducerats för att förbättra överlevnadsresultaten hos patienter med icke-metastaserande MIBC. Å ena sidan listas stor tolerabilitet, högre patientföljsamhet och lägre börda av mikrometastaserande sjukdom som potentiella fördelar med att administrera NAC före planerad definitiv operation. Flera randomiserade kontrollerade fas III-studier (RCT) rapporterade den potentiella överlevnadsfördelen med administrering av NAC.

Dessutom den uppdaterade analysen av en stor fas III RCT, globalt inklusive alla patienter med muskelinvasiv blåscancer från T2 till T4, oavsett post-transuretral resektion av blåstumör (TURBt) tumörvolym, med en medianuppföljning på 8 år bekräftade tidigare resultat som ger ytterligare fynd:

• 16 % minskning av dödsrisk;
• förbättring av 10-års överlevnad från 30 % till 36 % med NAC;
• Fördel med avseende på fjärrmetastaser;
• tillägget av NAC gav ingen fördel för lokoregional kontroll och lokoregional sjukdomsfri överlevnad (DFS).

Å andra sidan är möjligheten att förutsäga patienters känslighet för kemoterapi fortfarande begränsad. Därför anses förseningen i att utföra RC och den teoretiska effekten av NAC på kirurgisk sjuklighet vara betydande begränsningar för en rutinmässig administrering av neoadjuvanta behandlingar. Som ett resultat ökar intresset för att förbättra urvalskliniska kriterier för att identifiera de ideala kandidaterna till NAC, för att erhålla den maximala överlevnadsfördelen med NAC, vilket minimerar dess möjliga nackdelar. Pålitliga prediktiva markörer och molekylär tumörprofilering kan styra användningen av NAC i framtiden, men nuförtiden används de inte i klinisk praxis.

Trots bevis som stöder användningen av NAC är dess rutinmässiga administration fortfarande begränsad. Risken för utebliven respons efter NAC, med åtföljande försening av kirurgisk behandling, och den möjliga inverkan på kirurgisk sjuklighet efter RC, är de största begränsningarna för den breda administreringen av NAC. Tidigare bevis stödde användningen av NAC hos patienter med T2 till T4a BCa, oavsett tumörvolym vid tidpunkten för NAC. Det ökar intresset för ett skräddarsytt tillvägagångssätt för att behandla genitourinary cancer, därför behövs det mycket mer ansträngningar för att välja vilken patient som kommer att dra mest nytta av NAC snarare än en tidig RC. För att svara på denna fråga behövs det att selektivt utföra RCT som syftar till att testa specifika behandlingar hos lika specifika patienter. Det primära syftet med studien är att påvisa non-inferioriteten av enbart RC jämfört med NAC plus RC på överlevnadsresultat för patienter med en diagnostisk TURBt av icke-metastaserande muskelinvasiv blåscancer (MIBC) (T2-T4 N0 M0) och icke- radiologisk eller endoskopisk kvarvarande tumör efter en maximal TURBt (cT0). Överlevnadsfördelar med cisplatinbaserad NAC har redan beskrivits. SWOG-studien 3 rapporterade en 33 % minskning av den uppskattade risken för dödsfall i gruppen NAC plus cystektomi jämfört med enbart RC.

Specifikt rapporterade författarna att överlevnadsvinsten av NAC verkade vara starkt relaterad till nedstaging av tumören till pT0: 38 % och 15 % i NAC plus RC respektive RC kohorter (p<0,001). Vid 5 år var 85 % av patienterna med ett pT0 kirurgiskt prov vid liv. Analys av överlevnad enligt behandlingsgrupp (NAC plus cystektomi vs enbart cystektomi) och patologiskt fri från cancer (pT0) eller kvarvarande sjukdom vid tidpunkten för cystektomi visade på jämförbara resultat mellan grupper i pT0-patienter (2 år OS: 90 % vs 94 % i NAC plus RC- respektive RC-kohorter) medan en liten skillnad inträffade hos patienter med kvarvarande sjukdom vid tidpunkten för cystektomi (2 år OS: 66% mot 52% i NAC plus RC- respektive RC-kohorter). Som ett resultat verkar effekten av NAC spela en försumbar roll hos pT0-patienter, medan stora fördelar observerades i närvaro av kvarvarande sjukdom. Alla tillgängliga RCT diskuterade dock inte den endoskopiska möjligheten att uppnå ett cT0-steg, efter en maximal TURBt, före RC. Dessutom saknar systematiska terapier inte begränsningar och de måste administreras noggrant, för att minska toxiciteten, för att minimera risken för cystektomifördröjning hos patienter som inte är känsliga för kemoterapi och för att minska effekten av NAC på kirurgisk och hälsorelaterad kvalitet. livsresultat (HRQoL). Därför är det nödvändigt att förbättra urvalskriterierna för patienters kandidater för NAC plus cystektomi.

Utredarnas hypotes är att att utföra NAC i frånvaro av kvarvarande sjukdom, efter en maximal TURBt, inte har någon överlevnadsfördel jämfört med att utföra en tidig cystektomi. Närhelst det är endoskopiskt genomförbart kommer den fullständiga resektionen av MIBC under TURB, särskilt för T2-blåscancer, att definiera ett tillstånd i cT0-stadiet, där förmodligen inga fördelar skulle observeras i termer av nedstegring för patienter som får NAC plus RC än de som genomgår en tidig RC enbart .