Rôle de la NAC dans le cancer de la vessie invasif musculaire cT0 après TURBt maximal

La cystectomie radicale (CR) est considérée comme l'option de référence pour le traitement du cancer de la vessie invasif du muscle urothélial (MIBC). Cependant, la RC seule a été rapportée sur la survie à 5 ans chez environ 50 % des patients. Par conséquent, pour améliorer les résultats de survie chez les patients atteints de MIBC non métastatique, une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine (NAC) a été introduite. D'une part, une tolérabilité majeure, une observance plus élevée du patient et un fardeau moindre de la maladie micrométastatique sont répertoriés comme des avantages potentiels de l'administration de NAC avant la chirurgie définitive planifiée. Plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) de phase III ont rapporté le bénéfice potentiel de survie de l'administration de NAC.

De plus, l'analyse mise à jour d'un vaste ECR de phase III, incluant à l'échelle mondiale tous les patients atteints d'un cancer de la vessie invasif musculaire de T2 à T4, quel que soit le volume tumoral post-résection transurétrale de la tumeur de la vessie (TURBt), avec un suivi médian de 8 ans a confirmé les résultats précédents fournissant des conclusions supplémentaires :

• réduction de 16 % du risque de mortalité ;
• amélioration de la survie à 10 ans de 30 % à 36 % avec la NAC ;
• Bénéfice vis-à-vis des métastases à distance ;
• l'ajout de NAC n'a fourni aucun avantage pour le contrôle locorégional et la survie sans maladie locorégionale (DFS).

D'autre part, la possibilité de prédire la sensibilité des patients à la chimiothérapie est encore limitée. Par conséquent, le délai de réalisation de la RC et l'impact théorique de la NAC sur la morbidité chirurgicale sont considérés comme des limites importantes à une administration systématique de traitements néoadjuvants. En conséquence, il est de plus en plus intéressant d'améliorer les critères cliniques de sélection pour identifier les candidats idéaux à la NAC, afin d'obtenir le bénéfice de survie maximal de la NAC, en minimisant ses éventuels inconvénients. Des marqueurs prédictifs fiables et le profilage moléculaire des tumeurs pourraient guider l'utilisation de la NAC à l'avenir, mais ils ne sont actuellement pas utilisés dans la pratique clinique.

Malgré les preuves à l'appui de l'utilisation de la NAC, son administration de routine est encore limitée. Le risque de non-réponse après NAC, avec le retard conséquent dans le traitement chirurgical, et l'impact possible sur la morbidité chirurgicale après RC, sont les principales limites à l'administration à grande échelle de NAC. Des preuves antérieures soutenaient l'utilisation de la NAC chez les patients atteints de BCa T2 à T4a, quel que soit le volume de la tumeur au moment de la NAC. L'intérêt pour une approche personnalisée pour traiter le cancer génito-urinaire augmente, il est donc nécessaire de déployer beaucoup plus d'efforts pour sélectionner le patient qui bénéficiera le plus de la NAC plutôt que d'une RC précoce. Pour répondre à cette question, il est nécessaire de réaliser sélectivement des ECR visant à tester des traitements spécifiques chez des patients tout aussi spécifiques. L'objectif principal de l'essai est de démontrer la non-infériorité de la RC seule par rapport à la NAC plus RC sur les résultats de survie des patients atteints d'un diagnostic TURBt de cancer de la vessie invasif musculaire non métastatique (MIBC) (T2-T4 N0 M0) et non- tumeur résiduelle radiologique ou endoscopique après une TURBt maximale (cT0). Les avantages de survie de la NAC à base de cisplatine ont déjà été décrits. L'essai SWOG 3 a rapporté une réduction de 33 % du risque estimé de décès dans le groupe NAC plus cystectomie par rapport au groupe RC seul.

Plus précisément, les auteurs ont rapporté que le bénéfice de survie de la NAC semblait être fortement lié à la rétrogradation de la tumeur à pT0 : 38 % et 15 % dans les cohortes NAC plus RC et RC seule, respectivement (p <0,001). À 5 ans, 85 % des patients avec une pièce opératoire pT0 étaient en vie. L'analyse de la survie selon le groupe de traitement (NAC plus cystectomie vs cystectomie seule) et pathologiquement exempt de cancer (pT0) ou de maladie résiduelle au moment de la cystectomie a mis en évidence des résultats comparables entre les groupes chez les patients pT0 (2yr OS : 90 % vs 94 % dans NAC plus les cohortes RC et RC seules, respectivement), tandis qu'une légère différence est survenue chez les patients présentant une maladie résiduelle au moment de la cystectomie (SG à 2 ans : 66 % contre 52 % dans les cohortes NAC plus RC et RC seules, respectivement). En conséquence, l'impact de la NAC semble jouer un rôle négligeable chez les patients pT0, alors que des bénéfices majeurs ont été observés en présence de maladie résiduelle. Cependant, tous les ECR disponibles n'ont pas discuté de la faisabilité endoscopique d'atteindre un stade cT0, après une TURBt maximale, avant la RC. De plus, les thérapies systématiques ne sont pas dépourvues de limites et doivent être administrées avec précaution, afin de réduire la toxicité, de minimiser le risque de retard de cystectomie chez les patients non sensibles à la chimiothérapie et de réduire l'impact de la NAC sur la qualité chirurgicale et liée à la santé des patients. résultats de vie (HRQoL). Il est donc nécessaire d'améliorer les critères de sélection des patients candidats à la CNA plus cystectomie.

L'hypothèse des enquêteurs est que la réalisation d'une NAC en l'absence de maladie résiduelle, après une TURBt maximale, n'a aucun avantage en termes de survie par rapport à la réalisation d'une cystectomie précoce. Chaque fois que cela est faisable par voie endoscopique, la résection complète du MIBC pendant la TURB, en particulier pour le cancer de la vessie T2, définira une condition de stade cT0, où probablement aucun avantage ne serait observé en termes de réduction du stade pour les patients recevant NAC plus RC que ceux subissant une RC précoce seule .