Роль NAC в мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря cT0 после максимальной ТУР

Радикальная цистэктомия (РЦ) считается эталонным методом лечения уротелиально-мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (ИРМП). Тем не менее, только РЦ сообщает о 5-летней выживаемости примерно у 50% пациентов. Поэтому для улучшения результатов выживаемости у пациентов с неметастатическим MIBC была введена неоадъювантная химиотерапия (NAC) на основе цисплатина. С одной стороны, хорошая переносимость, более высокая комплаентность пациента и меньшее бремя микрометастатического заболевания перечислены как потенциальные преимущества введения NAC перед плановой радикальной операцией. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях фазы III (РКИ) сообщалось о потенциальной пользе введения NAC для выживания.

Более того, обновленный анализ крупного РКИ III фазы, включающего в глобальном масштабе всех пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря от T2 до T4, независимо от объема опухоли после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (TURBt), со средним периодом наблюдения 8 лет подтвердил предыдущие результаты, предоставив дополнительные выводы:

• снижение риска смертности на 16%;
• улучшение 10-летней выживаемости с 30% до 36% при применении NAC;
• Польза в отношении отдаленных метастазов;
• добавление NAC не дало преимуществ в отношении локорегионарного контроля и локорегионарной безрецидивной выживаемости (DFS).

С другой стороны, возможности прогнозирования чувствительности пациентов к химиотерапии все еще ограничены. Таким образом, отсрочка выполнения RC и теоретическое влияние NAC на хирургическую заболеваемость считаются значительными ограничениями для рутинного назначения неоадъювантного лечения. В результате растет интерес к улучшению клинических критериев отбора для определения идеальных кандидатов на NAC, чтобы получить максимальное преимущество NAC в выживаемости, сводя к минимуму его возможные недостатки. Надежные прогностические маркеры и молекулярное профилирование опухоли могли бы определять использование NAC в будущем, но в настоящее время они не используются в клинической практике.

Несмотря на доказательства, подтверждающие использование NAC, его рутинное применение все еще ограничено. Риск отсутствия ответа после NAC с последующей задержкой хирургического лечения и возможное влияние на хирургическую заболеваемость после RC являются основными ограничениями для широкого применения NAC. Предыдущие данные подтверждали использование NAC у пациентов с РМЖ от T2 до T4a, независимо от объема опухоли во время NAC. Растет интерес к индивидуальному подходу к лечению рака мочеполовой системы, поэтому требуется гораздо больше усилий, чтобы выбрать, какой пациент получит наибольшую пользу от NAC, а не от раннего RC. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо выборочно проводить РКИ, направленные на тестирование конкретных методов лечения у столь же конкретных пациентов. Основной целью исследования является демонстрация не меньшей эффективности монотерапии РЦ по сравнению с NAC в сочетании с РЦ в отношении результатов выживаемости пациентов с диагностической ТУРП неметастатического мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (MIBC) (T2-T4 N0 M0) и не- рентгенологическая или эндоскопическая остаточная опухоль после максимальной ТУРБт (cT0). Преимущества выживаемости NAC на основе цисплатина уже были описаны. В исследовании SWOG 3 сообщалось о снижении расчетного риска смерти на 33% в группе, получавшей NAC в сочетании с цистэктомией, по сравнению с группой, получавшей только RC.

В частности, авторы сообщили, что преимущество NAC в отношении выживаемости, по-видимому, было сильно связано со снижением стадии опухоли до pT0: 38% и 15% в когортах NAC плюс RC и только RC соответственно (p<0,001). Через 5 лет 85% пациентов с операционным образцом pT0 были живы. Анализ выживаемости в зависимости от группы лечения (NAC плюс цистэктомия или только цистэктомия) и патологического отсутствия рака (pT0) или остаточного заболевания на момент цистэктомии показал сопоставимые результаты между группами у пациентов с pT0 (2-летняя ОВ: 90% против 94% в NAC). плюс когорты RC и только RC соответственно), в то время как небольшая разница наблюдалась у пациентов с остаточным заболеванием во время цистэктомии (2-летняя ОВ: 66% против 52% в когортах NAC плюс RC и только RC соответственно). В результате влияние NAC, по-видимому, играет незначительную роль у пациентов с pT0, в то время как основные преимущества наблюдались при наличии остаточного заболевания. Тем не менее, во всех доступных РКИ не обсуждалась эндоскопическая возможность достижения стадии cT0 после максимальной ТУРБ, предшествующей РЦ. Более того, систематическая терапия не лишена ограничений, и ее необходимо проводить с осторожностью, чтобы снизить токсичность, свести к минимуму риск отсрочки цистэктомии у пациентов, нечувствительных к химиотерапии, и уменьшить влияние NAC на хирургическое и связанное со здоровьем качество операции. жизненные (HRQoL) результаты. Следовательно, необходимо улучшить критерии отбора пациентов-кандидатов на NAC плюс цистэктомию.

Гипотеза исследователей состоит в том, что выполнение NAC при отсутствии резидуальной болезни, после максимальной ТУРБт, не имеет преимущества в выживаемости по сравнению с выполнением ранней цистэктомии. Всякий раз, когда это эндоскопически возможно, полная резекция MIBC во время ТУР, особенно при раке мочевого пузыря T2, будет определять состояние стадии cT0, где, вероятно, не будет наблюдаться преимуществ с точки зрения снижения стадии у пациентов, получающих NAC плюс RC, чем у пациентов, перенесших только раннее RC. .