Papel do NAC no câncer de bexiga músculo-invasivo cT0 após TURBt máximo

A cistectomia radical (CR) é considerada a opção de referência para o tratamento do câncer de bexiga invasivo do músculo urotelial (MIBC). No entanto, RC sozinho foi relatado sobrevida de 5 anos em cerca de 50% dos pacientes. Portanto, para melhorar os resultados de sobrevida em pacientes com MIBC não metastático, a quimioterapia neoadjuvante (NAC) baseada em cisplatina foi introduzida. Por um lado, maior tolerabilidade, maior adesão do paciente e menor carga de doença micrometastática são listadas como vantagens potenciais da administração de NAC antes da cirurgia definitiva planejada. Vários ensaios controlados randomizados (RCTs) de fase III relataram o potencial benefício de sobrevivência da administração de NAC.

Além disso, a análise atualizada de um grande RCT de fase III, incluindo globalmente todos os pacientes com câncer de bexiga invasivo muscular de T2 a T4, independentemente do volume do tumor pós-ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBt), com um acompanhamento médio de 8 anos resultados anteriores confirmados fornecendo descobertas adicionais:

• redução de 16% no risco de mortalidade;
• melhora na sobrevida em 10 anos de 30% para 36% com NAC;
• Benefício em relação a metástases à distância;
• a adição de NAC não forneceu nenhum benefício para o controle locorregional e sobrevida livre de doença (DFS) locorregional.

Por outro lado, a possibilidade de prever a sensibilidade dos pacientes à quimioterapia ainda é limitada. Portanto, o atraso na realização da CR e o impacto teórico da CAP na morbidade cirúrgica são considerados limitações significativas para a administração rotineira de tratamentos neoadjuvantes. Como resultado, é crescente o interesse em aprimorar os critérios clínicos de seleção para identificar os candidatos ideais à NAC, a fim de obter o máximo benefício de sobrevida da NAC, minimizando suas possíveis desvantagens. Marcadores preditivos confiáveis ​​e perfis tumorais moleculares podem orientar o uso de NAC no futuro, mas atualmente não são usados ​​na prática clínica.

Apesar das evidências que suportam o uso de NAC, sua administração rotineira ainda é limitada. O risco de não resposta após a NAC, com consequente atraso no tratamento cirúrgico, e o possível impacto na morbidade cirúrgica após a CR, são as principais limitações à administração ampla de NAC. Evidências anteriores apoiaram o uso de NAC em pacientes com T2 a T4a BCa, independentemente do volume do tumor no momento da NAC. É crescente o interesse em uma abordagem personalizada para tratar o câncer geniturinário, portanto, são necessários muito mais esforços para selecionar qual paciente se beneficiará mais com o NAC em vez de um RC precoce. Para responder a esta questão, é necessário realizar seletivamente RCTs com o objetivo de testar tratamentos específicos em pacientes igualmente específicos. O objetivo principal do estudo é demonstrar a não inferioridade de RC sozinho versus NAC mais RC nos resultados de sobrevida de pacientes com diagnóstico de TURBt de câncer de bexiga invasivo muscular não metastático (MIBC) (T2-T4 N0 M0) e não tumor residual radiológico ou endoscópico após um TURBt máximo (cT0). Os benefícios de sobrevida do NAC à base de cisplatina já foram descritos. O estudo SWOG 3 relatou uma redução de 33% do risco estimado de morte no grupo NAC mais cistectomia em comparação com RC sozinho.

Especificamente, os autores relataram que o benefício de sobrevida de NAC parecia estar fortemente relacionado ao downstaging do tumor para pT0: 38% e 15% em coortes NAC mais RC e RC sozinho, respectivamente (p<0,001). Aos 5 anos, 85% dos pacientes com peça cirúrgica pT0 estavam vivos. A análise da sobrevida de acordo com o grupo de tratamento (NAC mais cistectomia versus cistectomia isolada) e patologicamente livre de câncer (pT0) ou doença residual no momento da cistectomia evidenciou resultados comparáveis ​​entre os grupos em pacientes pT0 (OS de 2 anos: 90% versus 94% em NAC mais coortes RC e RC sozinho, respectivamente), enquanto uma pequena diferença ocorreu em pacientes com doença residual no momento da cistectomia (OS 2 anos: 66% vs 52% em coortes NAC mais RC e RC sozinho, respectivamente). Como resultado, o impacto da NAC parece ter um papel insignificante em pacientes pT0, enquanto os maiores benefícios foram observados na presença de doença residual. No entanto, todos os RCTs disponíveis não discutiram a viabilidade endoscópica para atingir um estágio cT0, após um TURBt máximo, antes da RC. Além disso, as terapias sistemáticas não são isentas de limitações e precisam ser administradas com cuidado, a fim de reduzir a toxicidade, minimizar o risco de atraso na cistectomia em pacientes não sensíveis à quimioterapia e reduzir o impacto da NAC na qualidade cirúrgica e relacionada à saúde dos pacientes. resultados de vida (QVRS). Portanto, é necessário aprimorar os critérios de seleção de pacientes candidatos a NAC mais cistectomia.

A hipótese dos investigadores é que a realização de NAC na ausência de doença residual, após um TURBt máximo, não traz benefício de sobrevida em relação à realização de uma cistectomia precoce. Sempre que possível endoscopicamente, a ressecção completa de MIBC durante RTU, particularmente para câncer de bexiga T2, definirá uma condição de estágio cT0, onde provavelmente não seriam observados benefícios em termos de downstaging para pacientes recebendo NAC mais RC do que aqueles submetidos apenas a RC inicial .