NAC's rolle i cT0 muskelinvasiv blærekræft efter maksimal TURBt

Radikal cystektomi (RC) betragtes som referencemuligheden for behandling af urotelmuskelinvasiv blærekræft (MIBC). Imidlertid er RC alene blevet rapporteret 5-års overlevelse hos omkring 50% af patienterne. Derfor er cisplatin-baseret neoadjuverende kemoterapi (NAC) blevet introduceret for at forbedre overlevelsesresultater hos patienter med ikke-metastatisk MIBC. På den ene side er større tolerabilitet, højere patientcompliance og lavere byrde af mikrometastatisk sygdom opført som potentielle fordele ved at administrere NAC før planlagt endelig operation. Adskillige fase III randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) rapporterede den potentielle overlevelsesfordel ved NAC-administration.

Desuden den opdaterede analyse af en stor fase III RCT, globalt inklusive alle patienter med muskelinvasiv blærekræft fra T2 til T4, uanset post-transurethral resektion af blæretumor (TURBt) tumorvolumen, med en median opfølgning på 8 år bekræftede tidligere resultater, der giver yderligere resultater:

• 16 % reduktion i dødelighedsrisiko;
• forbedring i 10-års overlevelse fra 30 % til 36 % med NAC;
• Fordel med hensyn til fjernmetastaser;
• tilføjelsen af ​​NAC gav ingen fordel for lokoregional kontrol og locoregional sygdomsfri overlevelse (DFS).

På den anden side er muligheden for at forudsige patienters følsomhed over for kemoterapi stadig begrænset. Derfor anses forsinkelsen i at udføre RC og den teoretiske indvirkning af NAC på kirurgisk morbiditet som væsentlige begrænsninger for en rutinemæssig administration af neoadjuverende behandlinger. Som følge heraf vokser interessen for at forbedre udvælgelseskliniske kriterier for at identificere de ideelle kandidater til NAC for at opnå den maksimale overlevelsesfordel ved NAC, hvilket minimerer dets mulige ulemper. Pålidelige prædiktive markører og molekylær tumorprofilering kan styre brugen af ​​NAC i fremtiden, men i dag bruges de ikke i klinisk praksis.

På trods af beviserne, der understøtter brugen af ​​NAC, er dens rutinemæssige administration stadig begrænset. Risikoen for manglende respons efter NAC, med den deraf følgende forsinkelse i kirurgisk behandling, og den mulige indvirkning på kirurgisk morbiditet efter RC, er de største begrænsninger for den brede administration af NAC. Tidligere beviser understøttede brugen af ​​NAC hos patienter med T2 til T4a BCa, uanset tumorvolumen på tidspunktet for NAC. Det øger interessen for en skræddersyet tilgang til behandling af genitourinær cancer, derfor er der behov for meget mere indsats for at vælge, hvilken patient der vil have mest gavn af NAC frem for en tidlig RC. For at besvare dette spørgsmål er det nødvendigt selektivt at udføre RCT'er med det formål at teste specifikke behandlinger hos lige så specifikke patienter. Det primære formål med forsøget er at påvise non-inferioriteten af ​​RC alene versus NAC plus RC på overlevelsesresultater for patienter med en diagnostisk TURBt af ikke-metastatisk muskelinvasiv blærecancer (MIBC) (T2-T4 N0 M0) og ikke- radiologisk eller endoskopisk resterende tumor efter en maksimal TURBt (cT0). Overlevelsesfordele ved cisplatin-baseret NAC er allerede beskrevet. SWOG-forsøget 3 rapporterede en 33 % reduktion af estimeret risiko for død i NAC plus cystektomigruppen sammenlignet med RC alene.

Specifikt rapporterede forfattere, at overlevelsesfordelen ved NAC så ud til at være stærkt relateret til nedstaging af tumoren til pT0: 38 % og 15 % i henholdsvis NAC plus RC og RC alene kohorter (p<0,001). Efter 5 år var 85 % af patienterne med en pT0 kirurgisk prøve i live. Analyse af overlevelse i henhold til behandlingsgruppe (NAC plus cystektomi vs cystektomi alene) og patologisk fri for cancer (pT0) eller resterende sygdom på tidspunktet for cystektomi viste sammenlignelige resultater mellem grupper i pT0-patienter (2 års OS: 90% vs 94% i NAC plus henholdsvis RC og RC alene kohorter), mens der forekom en lille forskel hos patienter med resterende sygdom på tidspunktet for cystektomi (2 års OS: 66 % vs. 52 % i henholdsvis NAC plus RC og RC alene kohorter). Som et resultat synes virkningen af ​​NAC at spille en ubetydelig rolle i pT0-patienter, mens store fordele blev observeret ved tilstedeværelse af resterende sygdom. Imidlertid diskuterede alle de tilgængelige RCT'er ikke den endoskopiske gennemførlighed for at opnå et cT0-stadium efter en maksimal TURBt før RC. Desuden er systematiske terapier ikke blottet for begrænsninger, og de skal administreres omhyggeligt for at reducere toksicitet, for at minimere risikoen for cystektomiforsinkelse hos patienter, der ikke er følsomme over for kemoterapi, og for at reducere virkningen af ​​NAC på kirurgisk og sundhedsrelateret kvalitet af livsresultater (HRQoL). Derfor er det nødvendigt at forbedre udvælgelseskriterierne for patienters kandidater til NAC plus cystektomi.

Forskernes hypotese er, at udførelse af NAC i fravær af resterende sygdom, efter en maksimal TURBt, ikke har nogen overlevelsesfordel i forhold til at udføre en tidlig cystektomi. Når det er endoskopisk muligt, vil den fuldstændige resektion af MIBC under TURB, især for T2 blærecancer, definere en tilstand af cT0-stadiet, hvor der sandsynligvis ikke vil blive observeret nogen fordele med hensyn til downstaging for patienter, der modtager NAC plus RC, end dem, der gennemgår en tidlig RC alene .