NAC:n rooli cT0:ssa Lihasinvasiivisessa virtsarakon syövässä maksimaalisen TURBt:n jälkeen

Radikaalia kystectomiaa (RC) pidetään vertailuvaihtoehtona uroteliaalisen lihaksen invasiivisen virtsarakon syövän (MIBC) hoidossa. Pelkästään RC:n on kuitenkin raportoitu viiden vuoden eloonjäämisen noin 50 %:lla potilaista. Siksi sisplatiinipohjainen neoadjuvanttikemoterapia (NAC) on otettu käyttöön potilaiden, joilla on ei-metastaattinen MIBC, eloonjäämistulos. Yhtäältä suuri siedettävyys, parempi potilaiden myöntyvyys ja pienempi mikrometastaattisen sairauden aiheuttama taakka on lueteltu mahdollisina eduina NAC:n antamisessa ennen suunniteltua lopullista leikkausta. Useat vaiheen III satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) raportoivat NAC:n antamisen mahdollisesta eloonjäämisedusta.

Lisäksi päivitetty analyysi suuresta vaiheen III RCT:stä, joka sisältää maailmanlaajuisesti kaikki potilaat, joilla on lihasinvasiivinen virtsarakon syöpä T2:sta T4:ään, riippumatta virtsarakon kasvaimen (TURBt) kasvaimen tilavuuden transuretraalisesta resektiosta, seurannan mediaani on 8 vuotta. vahvistetut aikaisemmat tulokset tarjoavat lisähavaintoja:

• 16 prosentin vähennys kuolleisuusriskissä;
• 10 vuoden eloonjäämisen paraneminen 30 %:sta 36 %:iin NAC:lla;
• Hyöty kaukaisten etäpesäkkeiden suhteen;
• NAC:n lisääminen ei tuottanut mitään hyötyä paikallisalueelliselle kontrollille eikä paikalliselle taudista vapaalle eloonjäämiselle (DFS).

Toisaalta mahdollisuus ennustaa potilaiden herkkyyttä kemoterapialle on edelleen rajallinen. Siksi viivästys RC:n suorittamisessa ja NAC:n teoreettinen vaikutus kirurgiseen sairastuvuuteen katsotaan merkittäviksi rajoituksiksi neoadjuvanttihoitojen rutiininomaiselle antamiselle. Tämän seurauksena kiinnostus kliinisten valintakriteerien parantamiseen kasvaa, jotta voidaan tunnistaa ihanteelliset ehdokkaat NAC:iin, jotta saavutettaisiin NAC:n maksimaalinen eloonjäämisetu, minimoimalla sen mahdolliset haitat. Luotettavat ennustavat markkerit ja molekyylikasvainten profilointi saattavat ohjata NAC:n käyttöä tulevaisuudessa, mutta nykyään niitä ei käytetä kliinisessä käytännössä.

Huolimatta todisteista, jotka tukevat NAC:n käyttöä, sen rutiinihoito on edelleen rajallista. Vasteen jäämisen riski NAC:n jälkeen ja siitä johtuva kirurgisen hoidon viivästyminen ja mahdollinen vaikutus kirurgiseen sairastuvuuteen RC:n jälkeen ovat NAC:n laajan annon tärkeimmät rajoitukset. Aiemmat todisteet tukivat NAC:n käyttöä potilailla, joilla on T2-T4a BCa, riippumatta kasvaimen tilavuudesta NAC-hetkellä. Kiinnostus räätälöityyn lähestymistapaan sukupuolielinten syövän hoitoon kasvaa, ja siksi tarvitaan paljon enemmän ponnisteluja sen valitsemiseksi, mikä potilas hyötyy eniten NAC:sta varhaisen RC:n sijaan. Tähän kysymykseen vastaamiseksi on tehtävä valikoivasti RCT:itä, joiden tarkoituksena on testata tiettyjä hoitoja yhtä spesifisillä potilailla. Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on osoittaa, että pelkkä RC ei ole huonompi verrattuna NAC:hen ja RC:hen sellaisten potilaiden eloonjäämistuloksissa, joilla on ei-metastaattisen lihasinvasiivisen virtsarakon syövän (MIBC) diagnostinen TURBt (T2-T4 N0 M0) ja ei-metastaattinen TURBt. radiologinen tai endoskooppinen jäännöskasvain maksimaalisen TURBt:n (cT0) jälkeen. Sisplatiinipohjaisen NAC:n eloonjäämisedut kuvattiin jo. SWOG-kokeessa 3 raportoitiin 33 %:lla arvioitu kuolemanriskin väheneminen NAC- ja kystectomia-ryhmässä verrattuna pelkkään RC-ryhmään.

Tarkemmin sanottuna kirjoittajat raportoivat, että NAC:n eloonjäämishyöty näytti olevan vahvasti yhteydessä kasvaimen vähentymiseen pT0:aan: 38 % ja 15 % NAC plus RC ja RC yksinään kohorteissa, vastaavasti (p < 0,001). 5-vuotiaana 85 % potilaista, joilla oli pT0-kirurginen näyte, oli elossa. Eloonjäämisanalyysi hoitoryhmän mukaan (NAC plus kystectomia vs. kystektomia yksin) ja patologisesti vapaa syövästä (pT0) tai jäännössairaus kystektomian aikana osoitti vertailukelpoisia tuloksia ryhmien välillä pT0-potilailla (2 vuoden OS: 90 % vs 94 % NAC:ssa plus RC ja RC pelkkä kohortit, vastaavasti), kun taas pieni ero esiintyi potilailla, joilla oli jäännössairaus kystectomian aikana (2v OS: 66 % vs 52 % NAC plus RC ja RC yksinään kohorteissa, vastaavasti). Tämän seurauksena NAC:n vaikutuksella näyttää olevan merkityksetön rooli pT0-potilailla, kun taas merkittäviä etuja havaittiin jäljellä olevan taudin esiintyessä. Kaikki saatavilla olevat RCT:t eivät kuitenkaan käsitelleet endoskooppista mahdollisuutta saavuttaa cT0-vaihe maksimaalisen TURBt:n jälkeen ennen RC:tä. Lisäksi systemaattisilla hoidoilla ei ole rajoituksia, ja niitä on annettava huolellisesti, jotta voidaan vähentää toksisuutta, minimoida kystectomian viivästymisen riski potilailla, jotka eivät ole herkkiä kemoterapialle, ja vähentää NAC:n vaikutusta kirurgiseen ja terveyteen liittyvään hoitoon. elämän (HRQoL) tulokset. Siksi on tarpeen parantaa potilaiden NAC- ja kystectomia-ehdokkaiden valintakriteerejä.

Tutkijoiden hypoteesi on, että NAC:n suorittamisella ilman jäännössairautta maksimaalisen TURBt:n jälkeen ei ole eloonjäämisetua varhaiseen kystectomiaan verrattuna. Aina kun se on endoskooppisesti mahdollista, täydellinen MIBC:n resektio TURB:n aikana, erityisesti T2-virtsarakon syövän tapauksessa, määrittelee cT0-vaiheen tilan, jossa luultavasti ei havaittaisi mitään etuja asteittaisen alentamisen suhteen potilailla, jotka saavat NAC:ta plus RC:tä kuin niillä potilailla, joille tehdään pelkkä varhainen RC. .