Rola NAC w raku pęcherza moczowego naciekającego mięśnie cT0 po maksymalnym TURBt

Radykalna cystektomia (RC) jest uważana za opcję referencyjną w leczeniu raka pęcherza moczowego naciekającego mięśnie urotelialne (MIBC). Jednak sam RC odnotowano 5-letnie przeżycie u około 50% pacjentów. Dlatego w celu poprawy wyników przeżycia u pacjentów z MIBC bez przerzutów wprowadzono chemioterapię neoadjuwantową (NAC) opartą na cisplatynie. Z jednej strony, jako potencjalne korzyści z podawania NAC przed planowaną ostateczną operacją wymieniono większą tolerancję, lepszą współpracę pacjentów i mniejsze obciążenie chorobą mikroprzerzutową. Kilka randomizowanych kontrolowanych badań fazy III (RCT) wykazało potencjalne korzyści w zakresie przeżycia związane z podawaniem NAC.

Co więcej, zaktualizowana analiza dużego RCT fazy III, obejmującego globalnie wszystkich pacjentów z naciekającym mięśnie rakiem pęcherza od T2 do T4, niezależnie od objętości guza po przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBt), z medianą czasu obserwacji wynoszącą 8 lat potwierdziły wcześniejsze wyniki dostarczając dodatkowe ustalenia:

• 16% redukcja ryzyka śmiertelności;
• poprawa przeżycia 10-letniego z 30% do 36% po zastosowaniu NAC;
• Korzyść w odniesieniu do odległych przerzutów;
• dodanie NAC nie przyniosło żadnych korzyści w zakresie kontroli lokoregionalnej i przeżycia wolnego od choroby lokoregionalnej (DFS).

Z drugiej strony możliwości przewidywania wrażliwości pacjentów na chemioterapię są nadal ograniczone. Dlatego opóźnienie w wykonaniu RC i teoretyczny wpływ NAC na chorobowość chirurgiczną są uważane za istotne ograniczenia rutynowego leczenia neoadiuwantowego. W rezultacie rośnie zainteresowanie poprawą kryteriów klinicznych selekcji w celu zidentyfikowania idealnych kandydatów do NAC, w celu uzyskania maksymalnej korzyści przeżycia NAC, minimalizując jej ewentualne wady. Wiarygodne markery prognostyczne i molekularne profilowanie guzów mogą w przyszłości wskazać drogę do stosowania NAC, ale obecnie nie są one obecnie stosowane w praktyce klinicznej.

Pomimo dowodów przemawiających za stosowaniem NAC, jego rutynowe podawanie jest nadal ograniczone. Ryzyko braku odpowiedzi po NAC, z wynikającym z tego opóźnieniem leczenia chirurgicznego i możliwym wpływem na chorobowość chirurgiczną po RC, to główne ograniczenia szerokiego podawania NAC. Wcześniejsze dowody potwierdzały stosowanie NAC u pacjentów z T2 do T4a BCa, niezależnie od objętości guza w czasie NAC. Rośnie zainteresowanie dostosowanym podejściem do leczenia raka układu moczowo-płciowego, dlatego potrzeba znacznie więcej wysiłków, aby wybrać, który pacjent odniesie największe korzyści z NAC, a nie z wczesnego RC. Aby odpowiedzieć na to pytanie, konieczne jest selektywne wykonanie badań RCT mających na celu przetestowanie określonych terapii u równie specyficznych pacjentów. Głównym celem badania jest wykazanie, że samo RC w porównaniu z NAC plus RC nie jest gorsze pod względem wyników przeżycia pacjentów z diagnostycznym TURBt raka pęcherza moczowego bez przerzutów (MIBC) (T2-T4 N0 M0) i bez radiologiczny lub endoskopowy guz resztkowy po maksymalnym TURBt (cT0). Opisano już korzyści przeżycia związane z NAC na bazie cisplatyny. Badanie SWOG 3 wykazało 33% zmniejszenie szacowanego ryzyka zgonu w grupie NAC z cystektomią w porównaniu z samym RC.

W szczególności, autorzy podali, że korzyść w zakresie przeżycia po NAC okazała się silnie związana ze zmniejszeniem stopnia zaawansowania nowotworu do pT0: odpowiednio 38% i 15% w kohortach NAC plus RC i sam RC (p<0,001). W wieku 5 lat 85% pacjentów z materiałem chirurgicznym pT0 żyło. Analiza przeżycia według grupy leczonej (NAC plus cystektomia vs sama cystektomia) i patologicznie wolnych od raka (pT0) lub choroby resztkowej w czasie cystektomii wykazała porównywalne wyniki między grupami u pacjentów pT0 (2-letnie OS: 90% vs 94% w NAC odpowiednio kohorty plus RC i sam RC), podczas gdy niewielka różnica wystąpiła u pacjentów z chorobą resztkową w czasie cystektomii (2-letnie OS: 66% vs 52% odpowiednio w kohortach NAC plus RC i sam RC). W rezultacie wpływ NAC wydaje się odgrywać znikomą rolę u pacjentów z pT0, podczas gdy główne korzyści obserwowano w obecności choroby resztkowej. Jednak wszystkie dostępne RCT nie omawiały wykonalności endoskopowej osiągnięcia stadium cT0, po maksymalnym TURBt, przed RC. Co więcej, systematyczne terapie nie są pozbawione ograniczeń i muszą być prowadzone ostrożnie, aby zmniejszyć toksyczność, zminimalizować ryzyko opóźnienia cystektomii u pacjentów niewrażliwych na chemioterapię oraz zmniejszyć wpływ NAC na chirurgiczną i zdrowotną jakość leczenia. wyniki życiowe (HRQoL). Dlatego konieczna jest poprawa kryteriów selekcji kandydatów do NAC z cystektomią.

Hipoteza badaczy jest taka, że ​​wykonanie NAC przy braku choroby resztkowej, po maksymalnym TURBt, nie daje korzyści w zakresie przeżycia w porównaniu z wykonaniem wczesnej cystektomii. O ile jest to wykonalne endoskopowo, całkowita resekcja MIBC podczas TURB, szczególnie w przypadku raka pęcherza moczowego T2, określi stan w stadium cT0, w którym prawdopodobnie nie zaobserwowano by żadnych korzyści w zakresie obniżenia stopnia zaawansowania u pacjentów otrzymujących NAC plus RC niż u pacjentów poddawanych samej wczesnej RC .