Rollen til NAC i cT0 muskelinvasiv blærekreft etter maksimal TURBt

Radikal cystektomi (RC) anses som referansealternativet for behandling av urotelmuskelinvasiv blærekreft (MIBC). Imidlertid har RC alene blitt rapportert 5-års overlevelse hos omtrent 50 % av pasientene. For å forbedre overlevelsesresultatene hos pasienter med ikke-metastatisk MIBC, har cisplatinbasert neoadjuvant kjemoterapi (NAC) blitt introdusert. På den ene siden er stor toleranse, høyere pasientcompliance og lavere belastning av mikrometastatisk sykdom oppført som potensielle fordeler ved å administrere NAC før planlagt definitiv kirurgi. Flere randomiserte kontrollerte fase III-studier (RCT) rapporterte den potensielle overlevelsesfordelen ved NAC-administrasjon.

Dessuten, den oppdaterte analysen av en stor fase III RCT, globalt inkludert alle pasienter med muskelinvasiv blærekreft fra T2 til T4, uavhengig av post-transurethral reseksjon av blæretumor (TURBt) tumorvolum, med en median oppfølging på 8 år bekreftet tidligere resultater som gir ytterligere funn:

• 16 % reduksjon i dødelighetsrisiko;
• forbedring i 10-års overlevelse fra 30 % til 36 % med NAC;
• Fordel med hensyn til fjernmetastaser;
• tillegget av NAC ga ingen fordel for lokoregional kontroll og lokoregional sykdomsfri overlevelse (DFS).

På den annen side er muligheten for å forutsi pasientenes følsomhet for kjemoterapi fortsatt begrenset. Derfor anses forsinkelsen i å utføre RC og den teoretiske innvirkningen av NAC på kirurgisk morbiditet som betydelige begrensninger for en rutinemessig administrering av neoadjuvante behandlinger. Som et resultat øker interessen for å forbedre seleksjonskliniske kriterier for å identifisere de ideelle kandidatene til NAC, for å oppnå maksimal overlevelsesfordel av NAC, og minimere mulige ulemper. Pålitelige prediktive markører og molekylær tumorprofilering kan lede bruken av NAC i fremtiden, men i dag brukes de ikke i klinisk praksis.

Til tross for bevisene som støtter bruken av NAC, er rutineadministrasjonen fortsatt begrenset. Risikoen for manglende respons etter NAC, med påfølgende forsinkelse i kirurgisk behandling, og mulig innvirkning på kirurgisk sykelighet etter RC, er de største begrensningene for den brede administreringen av NAC. Tidligere bevis støttet bruken av NAC hos pasienter med T2 til T4a BCa, uavhengig av tumorvolum på tidspunktet for NAC. Det øker interessen for en skreddersydd tilnærming til behandling av genitourinær kreft, derfor er det nødvendig med mye mer innsats for å velge hvilken pasient som vil ha mest nytte av NAC i stedet for en tidlig RC. For å svare på dette spørsmålet er det nødvendig å selektivt utføre RCT-er som tar sikte på å teste spesifikke behandlinger hos like spesifikke pasienter. Hovedmålet med studien er å demonstrere non-inferioriteten til RC alene versus NAC pluss RC på overlevelsesresultater for pasienter med en diagnostisk TURBt av ikke-metastatisk muskelinvasiv blærekreft (MIBC) (T2-T4 N0 M0) og ikke- radiologisk eller endoskopisk resttumor etter en maksimal TURBt (cT0). Overlevelsesfordeler med cisplatin-basert NAC er allerede beskrevet. SWOG-studien 3 rapporterte en 33 % reduksjon av estimert risiko for død i NAC pluss cystektomigruppen sammenlignet med RC alene.

Spesifikt rapporterte forfattere at overlevelsesfordelen ved NAC så ut til å være sterkt relatert til nedstaging av svulsten til pT0: henholdsvis 38 % og 15 % i NAC pluss RC og RC alene kohorter (p<0,001). Ved 5 år var 85 % av pasientene med en pT0 kirurgisk prøve i live. Analyse av overlevelse i henhold til behandlingsgruppe (NAC pluss cystektomi vs cystektomi alene) og patologisk fri for kreft (pT0) eller gjenværende sykdom på tidspunktet for cystektomi viste sammenlignbare utfall mellom grupper i pT0-pasienter (2 år OS: 90 % vs 94 % i NAC pluss henholdsvis RC og RC alene-kohorter), mens det oppstod en liten forskjell hos pasienter med gjenværende sykdom på tidspunktet for cystektomi (2 års OS: 66 % mot 52 % i henholdsvis NAC pluss RC og RC alene-kohorter). Som et resultat ser det ut til at virkningen av NAC spiller en ubetydelig rolle hos pT0-pasienter, mens store fordeler ble observert ved gjenværende sykdom. Imidlertid diskuterte ikke alle tilgjengelige RCT den endoskopiske muligheten for å oppnå et cT0-stadium, etter en maksimal TURBt, før RC. Dessuten er systematiske terapier ikke blottet for begrensninger, og de må administreres nøye for å redusere toksisitet, for å minimere risikoen for cystektomiforsinkelse hos pasienter som ikke er følsomme for kjemoterapi og for å redusere virkningen av NAC på kirurgisk og helserelatert kvalitet. livsutfall (HRQoL). Derfor er det nødvendig å forbedre utvelgelseskriteriene for pasientenes kandidater for NAC pluss cystektomi.

Hypotesen til etterforskerne er at å utføre NAC i fravær av gjenværende sykdom, etter en maksimal TURBt, ikke har noen overlevelsesfordel i forhold til å utføre en tidlig cystektomi. Når det er endoskopisk mulig, vil fullstendig reseksjon av MIBC under TURB, spesielt for T2 blærekreft, definere en tilstand i cT0-stadiet, der sannsynligvis ingen fordeler vil bli observert når det gjelder nedstaging for pasienter som får NAC pluss RC enn de som gjennomgår en tidlig RC alene .