De rol van NAC bij cT0 spierinvasieve blaaskanker na maximale TURBt

Radicale cystectomie (RC) wordt beschouwd als de referentieoptie voor de behandeling van urotheliale spierinvasieve blaaskanker (MIBC). Bij alleen RC is echter bij ongeveer 50% van de patiënten een 5-jaarsoverleving gemeld. Daarom is op cisplatine gebaseerde neoadjuvante chemotherapie (NAC) geïntroduceerd om de overlevingsresultaten van patiënten met niet-gemetastaseerde MIBC te verbeteren. Enerzijds worden grote verdraagbaarheid, hogere therapietrouw van de patiënt en lagere last van micrometastatische ziekte genoemd als potentiële voordelen van het toedienen van NAC vóór geplande definitieve chirurgie. Verschillende fase III gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) rapporteerden het potentiële overlevingsvoordeel van NAC-toediening.

Bovendien is de bijgewerkte analyse van een grote fase III RCT, die wereldwijd alle patiënten met spierinvasieve blaaskanker omvat van T2 tot T4, ongeacht het tumorvolume na transurethrale resectie van blaastumor (TURBt), met een mediane follow-up van 8 jaar bevestigde eerdere resultaten met aanvullende bevindingen:

• 16% vermindering van het sterfterisico;
• verbetering van de 10-jaarsoverleving van 30% naar 36% met NAC;
• Voordeel bij metastasen op afstand;
• de toevoeging van NAC leverde geen voordeel op voor locoregionale controle en locoregionale ziektevrije overleving (DFS).

Anderzijds is de mogelijkheid om de gevoeligheid van patiënten voor chemotherapie te voorspellen nog beperkt. Daarom worden de vertraging bij het uitvoeren van RC en de theoretische impact van NAC op chirurgische morbiditeit beschouwd als significante beperkingen voor een routinematige toediening van neoadjuvante behandelingen. Als gevolg hiervan groeit de belangstelling voor het verbeteren van klinische selectiecriteria om de ideale kandidaten voor NAC te identificeren, om het maximale overlevingsvoordeel van NAC te verkrijgen, waarbij de mogelijke nadelen worden geminimaliseerd. Betrouwbare voorspellende markers en moleculaire tumorprofilering zouden in de toekomst het gebruik van NAC kunnen sturen, maar tegenwoordig worden ze momenteel niet gebruikt in de klinische praktijk.

Ondanks het bewijs dat het gebruik van NAC ondersteunt, is de routinematige toediening ervan nog steeds beperkt. Het risico van niet-respons na NAC, met de daaruit voortvloeiende vertraging in chirurgische behandeling, en de mogelijke impact op chirurgische morbiditeit na RC, zijn de belangrijkste beperkingen voor de brede toediening van NAC. Eerdere bewijzen ondersteunden het gebruik van NAC bij patiënten met T2 tot T4a BCa, ongeacht het tumorvolume ten tijde van NAC. Er is steeds meer belangstelling voor een op maat gemaakte aanpak voor de behandeling van urogenitale kanker, daarom zijn er veel meer inspanningen nodig om te selecteren welke patiënt het meeste baat zal hebben bij NAC in plaats van een vroege RC. Om deze vraag te beantwoorden, is het nodig om selectief RCT's uit te voeren die gericht zijn op het testen van specifieke behandelingen bij even specifieke patiënten. Het primaire doel van de studie is om de non-inferioriteit aan te tonen van RC alleen versus NAC plus RC op overlevingsresultaten van patiënten met een diagnostische TURBt van niet-gemetastaseerde spierinvasieve blaaskanker (MIBC) (T2-T4 N0 M0) en niet- radiologische of endoscopische resttumor na een maximale TURBt (cT0). Overlevingsvoordelen van NAC op basis van cisplatine werden al beschreven. De SWOG-studie 3 rapporteerde een vermindering van 33% van het geschatte risico op overlijden in de groep met NAC plus cystectomie in vergelijking met alleen RC.

In het bijzonder meldden de auteurs dat het overlevingsvoordeel van NAC sterk gerelateerd leek te zijn aan downstaging van de tumor tot pT0: 38% en 15% in respectievelijk NAC plus RC en RC alleen cohorten (p<0,001). Na 5 jaar was 85% van de patiënten met een pT0-chirurgisch specimen nog in leven. Analyse van overleving volgens behandelingsgroep (NAC plus cystectomie versus alleen cystectomie) en pathologisch vrij van kanker (pT0) of restziekte op het moment van cystectomie toonde vergelijkbare resultaten tussen groepen bij pT0-patiënten (2 jaar OS: 90% versus 94% bij NAC plus RC en RC alleen cohorten, respectievelijk) terwijl er een klein verschil optrad bij patiënten met residuele ziekte op het moment van cystectomie (2 jaar OS: 66% versus 52% in respectievelijk NAC plus RC en RC alleen cohorten). Als gevolg hiervan lijkt de impact van NAC een verwaarloosbare rol te spelen bij pT0-patiënten, terwijl er grote voordelen werden waargenomen in aanwezigheid van residuele ziekte. In alle beschikbare RCT's werd echter niet de endoscopische haalbaarheid besproken om een ​​cT0-stadium te bereiken, na een maximale TURBt, voorafgaand aan RC. Bovendien zijn systematische therapieën niet vrij van beperkingen en moeten ze zorgvuldig worden toegediend om de toxiciteit te verminderen, het risico op cystectomievertraging te minimaliseren bij patiënten die niet gevoelig zijn voor chemotherapie en om de impact van NAC op de chirurgische en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van de operatie te verminderen. levensresultaten (HRQoL). Daarom is het noodzakelijk om de selectiecriteria van patiëntenkandidaten voor NAC plus cystectomie te verbeteren.

De hypothese van onderzoekers is dat het uitvoeren van NAC bij afwezigheid van restziekte, na een maximale TURBt, geen overlevingsvoordeel heeft ten opzichte van het uitvoeren van een vroege cystectomie. Waar endoscopisch haalbaar, zal de volledige resectie van MIBC tijdens TURB, met name voor T2-blaaskanker, een toestand van cT0-stadium definiëren, waarbij waarschijnlijk geen voordelen worden waargenomen in termen van downstaging voor patiënten die NAC plus RC krijgen dan patiënten die alleen een vroege RC ondergaan .