Role NAC u cT0 svalově invazivní rakoviny močového měchýře po maximální TURBt

Radikální cystektomie (RC) je považována za referenční možnost léčby invazivního karcinomu močového měchýře uroteliálního svalu (MIBC). Samotná RC však byla hlášena jako pětileté přežití asi u 50 % pacientů. Ke zlepšení výsledků přežití u pacientů s nemetastatickým MIBC byla proto zavedena neoadjuvantní chemoterapie (NAC) na bázi cisplatiny. Na jedné straně velká snášenlivost, vyšší compliance pacienta a nižší zátěž mikrometastatickým onemocněním jsou uvedeny jako potenciální výhody podávání NAC před plánovanou definitivní operací. Několik randomizovaných kontrolovaných studií fáze III (RCT) uvádělo potenciální přínos pro přežití podáváním NAC.

Kromě toho aktualizovaná analýza velké RCT fáze III, globálně zahrnující všechny pacienty se svalově invazivním karcinomem močového měchýře od T2 do T4, bez ohledu na objem tumoru močového měchýře po transuretrální resekci (TURBt), s mediánem sledování 8 let potvrdily předchozí výsledky poskytující další zjištění:

• 16% snížení rizika úmrtnosti;
• zlepšení 10letého přežití z 30 % na 36 % s NAC;
• Přínos s ohledem na vzdálené metastázy;
• přidání NAC neposkytlo žádný přínos pro lokoregionální kontrolu a lokoregionální přežití bez onemocnění (DFS).

Na druhou stranu možnost predikce citlivosti pacientů na chemoterapii je stále omezená. Zpoždění při provádění RC a teoretický dopad NAC na chirurgickou morbiditu jsou proto považovány za významné omezení rutinního podávání neoadjuvantní léčby. V důsledku toho roste zájem o zlepšení výběrových klinických kritérií pro identifikaci ideálních kandidátů na NAC, aby se dosáhlo maximálního přínosu NAC pro přežití a minimalizovaly se jeho možné nevýhody. Spolehlivé prediktivní markery a molekulární nádorové profilování by mohly v budoucnu vést k použití NAC, ale v současné době se v klinické praxi nepoužívají.

Navzdory důkazům podporujícím používání NAC je jeho rutinní podávání stále omezené. Riziko neodpovědi po NAC s následným zpožděním chirurgické léčby a možný dopad na chirurgickou morbiditu po RC jsou hlavními omezeními širokého podávání NAC. Předchozí důkazy podporovaly použití NAC u pacientů s T2 až T4a BCa, bez ohledu na objem nádoru v době NAC. Roste zájem o přizpůsobený přístup k léčbě genitourinárního karcinomu, a proto je zapotřebí mnohem více úsilí, aby se vybralo, pro kterého pacienta bude NAC nejvíce těžit spíše než časná RC. K zodpovězení této otázky je potřeba selektivně provádět RCT s cílem otestovat specifickou léčbu u stejně specifických pacientů. Primárním cílem studie je prokázat noninferioritu samotného RC oproti NAC plus RC na výsledcích přežití pacientů s diagnostickou TURBt nemetastatického svalového invazivního karcinomu močového měchýře (MIBC) (T2-T4 N0 M0) a non- radiologický nebo endoskopický reziduální tumor po maximální TURBt (cT0). Výhody přežití NAC na bázi cisplatiny již byly popsány. Studie SWOG 3 uvádí 33% snížení odhadovaného rizika úmrtí ve skupině NAC plus cystektomie ve srovnání se samotnou RC.

Konkrétně autoři uvedli, že přínos pro přežití u NAC se zdál silně souviset s downstagingem nádoru na pT0: 38 % a 15 % v kohortách NAC plus RC a RC samostatně (p < 0,001). V 5 letech bylo naživu 85 % pacientů s chirurgickým vzorkem pT0. Analýza přežití podle léčebné skupiny (NAC plus cystektomie vs samotná cystektomie) a patologicky bez rakoviny (pT0) nebo reziduálního onemocnění v době cystektomie prokázala srovnatelné výsledky mezi skupinami u pacientů s pT0 (2letý OS: 90 % vs. 94 % u NAC plus kohorty RC a samotné RC), zatímco mírný rozdíl se objevil u pacientů s reziduálním onemocněním v době cystektomie (2letý OS: 66 % vs. 52 % v kohortách NAC plus RC a samotných RC, v daném pořadí). V důsledku toho se zdá, že vliv NAC hraje u pacientů s pT0 zanedbatelnou roli, zatímco hlavní přínosy byly pozorovány v přítomnosti reziduálního onemocnění. Všechny dostupné RCT však nediskutovaly o endoskopické proveditelnosti dosažení stadia cT0 po maximální TURBt před RC. Systematické terapie navíc nemají omezení a je třeba je podávat opatrně, aby se snížila toxicita, minimalizovalo se riziko zpoždění cystektomie u pacientů necitlivých na chemoterapii a aby se snížil dopad NAC na chirurgickou a zdravotní kvalitu životní (HRQoL) výsledky. Proto je nutné zlepšit výběrová kritéria pacientů kandidátů na NAC plus cystektomii.

Hypotézou výzkumníků je, že provedení NAC v nepřítomnosti reziduálního onemocnění, po maximální TURBt, nemá žádný přínos pro přežití oproti provedení časné cystektomie. Kdykoli je to endoskopicky proveditelné, bude kompletní resekce MIBC během TURB, zejména u karcinomu močového měchýře T2, definovat stav stadia cT0, kde by pravděpodobně nebyly pozorovány žádné výhody ve smyslu downstagingu u pacientů užívajících NAC plus RC než u pacientů, kteří podstoupili samotný časný RC .