Papel de la NAC en el cáncer de vejiga músculo-invasivo cT0 después de una TURBt máxima

La cistectomía radical (CR) se considera la opción de referencia para el tratamiento del cáncer vesical infiltrante del músculo urotelial (MIBC). Sin embargo, se ha informado sobre la supervivencia de 5 años con CR solo en aproximadamente el 50% de los pacientes. Por lo tanto, para mejorar los resultados de supervivencia en pacientes con MIBC no metastásico, se introdujo la quimioterapia neoadyuvante (NAC) basada en cisplatino. Por un lado, la mayor tolerabilidad, el mayor cumplimiento por parte del paciente y la menor carga de enfermedad micrometastásica se enumeran como posibles ventajas de administrar NAC antes de la cirugía definitiva planificada. Varios ensayos controlados aleatorios (ECA) de fase III informaron el posible beneficio de supervivencia de la administración de NAC.

Además, el análisis actualizado de un gran ECA de fase III, que incluye globalmente a todos los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular de T2 a T4, independientemente del volumen tumoral posterior a la resección transuretral del tumor de vejiga (TURBt), con una mediana de seguimiento de 8 años resultados anteriores confirmados que proporcionan hallazgos adicionales:

• 16% de reducción en el riesgo de mortalidad;
• mejora en la supervivencia a 10 años del 30 % al 36 % con NAC;
• Beneficio con respecto a las metástasis a distancia;
• la adición de NAC no proporcionó ningún beneficio para el control locorregional y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) locorregional.

Por otro lado, la posibilidad de predecir la sensibilidad de los pacientes a la quimioterapia aún es limitada. Por tanto, el retraso en la realización de la CR y el impacto teórico de la NAC en la morbilidad quirúrgica se consideran limitaciones importantes para la administración rutinaria de tratamientos neoadyuvantes. Como resultado, está creciendo el interés en mejorar los criterios clínicos de selección para identificar a los candidatos ideales a NAC, con el fin de obtener el máximo beneficio de supervivencia de NAC, minimizando sus posibles desventajas. Los marcadores predictivos confiables y el perfil tumoral molecular podrían guiar el uso de NAC en el futuro, pero hoy en día no se usan en la práctica clínica.

A pesar de la evidencia que respalda el uso de NAC, su administración de rutina aún es limitada. El riesgo de falta de respuesta tras la NAC, con el consiguiente retraso en el tratamiento quirúrgico, y el posible impacto en la morbilidad quirúrgica tras la CR, son las principales limitaciones para la administración amplia de la NAC. Evidencias previas respaldaron el uso de NAC en pacientes con T2 a T4a BCa, independientemente del volumen del tumor en el momento de la NAC. Está creciendo el interés en un enfoque personalizado para tratar el cáncer genitourinario, por lo que se necesitan muchos más esfuerzos para seleccionar qué paciente se beneficiará más de NAC en lugar de una RC temprana. Para responder a esta pregunta, es necesario realizar ECA de forma selectiva con el objetivo de probar tratamientos específicos en pacientes igualmente específicos. El objetivo principal del ensayo es demostrar la no inferioridad de RC solo versus NAC más RC en los resultados de supervivencia de pacientes con un diagnóstico de TURBt de cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC) no metastásico (T2-T4 N0 M0) y no tumor residual radiológico o endoscópico después de una TURBt máxima (cT0). Ya se describieron los beneficios de supervivencia de la NAC basada en cisplatino. El ensayo SWOG 3 informó una reducción del 33 % del riesgo estimado de muerte en el grupo NAC más cistectomía en comparación con CR solo.

Específicamente, los autores informaron que el beneficio de supervivencia de la NAC parecía estar fuertemente relacionado con la reducción del estadio del tumor a pT0: 38 % y 15 % en las cohortes de NAC más RC y RC sola, respectivamente (p<0,001). A los 5 años, el 85% de los pacientes con una pieza quirúrgica pT0 estaban vivos. El análisis de supervivencia según el grupo de tratamiento (NAC más cistectomía frente a cistectomía sola) y patológicamente libre de cáncer (pT0) o enfermedad residual en el momento de la cistectomía evidenció resultados comparables entre grupos en pacientes pT0 (SG a 2 años: 90 % frente a 94 % en NAC más las cohortes RC y RC sola, respectivamente), mientras que se produjo una ligera diferencia en los pacientes con enfermedad residual en el momento de la cistectomía (SG a los 2 años: 66 % frente a 52 % en las cohortes NAC más RC y RC sola, respectivamente). Como resultado, el impacto de la NAC parece desempeñar un papel insignificante en los pacientes con pT0, mientras que se observaron beneficios importantes en presencia de enfermedad residual. Sin embargo, todos los ECA disponibles no discutieron la factibilidad endoscópica de lograr un estadio cT0, después de una TURBt máxima, antes de la RC. Además, las terapias sistemáticas no están exentas de limitaciones y deben administrarse con cuidado para reducir la toxicidad, minimizar el riesgo de retraso de la cistectomía en pacientes no sensibles a la quimioterapia y reducir el impacto de la NAC en la calidad quirúrgica y relacionada con la salud. resultados de vida (CVRS). Por tanto, es necesario mejorar los criterios de selección de los pacientes candidatos a NAC más cistectomía.

La hipótesis de los investigadores es que realizar NAC en ausencia de enfermedad residual, después de una RTUt máxima, no tiene ningún beneficio de supervivencia en comparación con la realización de una cistectomía temprana. Siempre que sea endoscópicamente factible, la resección completa del MIBC durante la TURB, particularmente para el cáncer de vejiga T2, definirá una condición de estadio cT0, donde probablemente no se observarían beneficios en términos de reducción de estadificación para los pacientes que reciben NAC más CR que aquellos que se someten solo a una CR temprana. .