NAC 在最大 TURBt 后 cT0 肌层浸润性膀胱癌中的作用

根治性膀胱切除术 (RC) 被认为是治疗尿路上皮肌层浸润性膀胱癌 (MIBC) 的参考选择。 然而，据报道，大约 50% 的患者仅使用 RC 即可获得 5 年生存率。 因此，为了改善非转移性 MIBC 患者的生存结果，引入了基于顺铂的新辅助化疗 (NAC)。 一方面，主要耐受性、较高的患者依从性和较低的微转移疾病负担被列为在计划的根治性手术前给予 NAC 的潜在优势。 几项 III 期随机对照试验 (RCT) 报告了服用 NAC 的潜在生存益处。

此外，对一项大型 III 期 RCT 的更新分析，在全球范围内包括了从 T2 到 T4 的所有肌层浸润性膀胱癌患者，无论经尿道膀胱肿瘤切除术后 (TURBt) 肿瘤体积如何，中位随访时间为 8 年确认以前的结果提供额外的发现：

• 死亡风险降低 16%；
• 使用 NAC 将 10 年生存率从 30% 提高到 36%；
• 对远处转移有益；
• 添加 NAC 对局部区域控制和局部区域无病生存期 (DFS) 没有任何益处。

另一方面，预测患者对化疗敏感性的可能性仍然有限。 因此，执行 RC 的延迟和 NAC 对手术发病率的理论影响被认为是新辅助治疗常规管理的重大限制。 因此，人们越来越关注改进选择临床标准以确定 NAC 的理想候选者，以便获得 NAC 的最大生存益处，最大限度地减少其可能的缺点。 可靠的预测标志物和分子肿瘤分析可能会指导未来 NAC 的使用，但目前它们尚未用于临床实践。

尽管有证据支持使用 NAC，但其常规给药仍然有限。 NAC 后无反应的风险，随之而来的手术治疗延迟，以及 RC 后对手术发病率的可能影响，是广泛使用 NAC 的主要限制。 先前的证据支持在 T2 至 T4a BCa 患者中使用 NAC，无论 NAC 时的肿瘤体积如何。 人们对治疗泌尿生殖系统癌症的定制方法越来越感兴趣，因此需要更多的努力来选择哪个患者将从 NAC 中获益最多，而不是早期 RC。 要回答这个问题，需要选择性地进行随机对照试验，以在同样特定的患者中测试特定的治疗方法。 该试验的主要目的是证明单独使用 RC 与 NAC 联合 RC 对诊断为非转移性肌肉浸润性膀胱癌 (MIBC) (T2-T4 N0 M0) 和非最大 TURBt (cT0) 后的放射学或内窥镜残留肿瘤。 已经描述了基于顺铂的 NAC 的生存益处。 SWOG 试验 3 报告称，与单独使用 RC 相比，NAC 加膀胱切除术组的估计死亡风险降低了 33%。

具体而言，作者报告说，NAC 的生存获益似乎与肿瘤降期至 pT0 密切相关：在 NAC 加 RC 和单独 RC 队列中分别为 38% 和 15% (p<0.001)。 5 年时，85% 的 pT0 手术标本患者还活着。 根据治疗组（NAC 联合膀胱切除术 vs 单纯膀胱切除术）和膀胱切除术时病理上无癌症 (pT0) 或残留疾病的生存分析表明，pT0 患者组间的结果相当（2 年 OS：90% vs NAC 94%）分别加上 RC 和 RC 单独队列），而在膀胱切除术时有残留疾病的患者发生轻微差异（2 年 OS：NAC 加上 RC 和单独 RC 队列分别为 66% 和 52%）。 因此，NAC 的影响似乎在 pT0 患者中发挥的作用可以忽略不计，而在存在残留疾病的情况下观察到主要益处。 然而，所有可用的 RCT 都没有讨论在最大 TURBt 之后、RC 之前实现 cT0 阶段的内窥镜可行性。 此外，系统治疗并非没有局限性，需要谨慎管理，以降低毒性，最大限度地减少对化疗不敏感的患者延迟膀胱切除术的风险，并减少 NAC 对手术和健康相关质量的影响生活 (HRQoL) 结果。 因此，有必要完善NAC联合膀胱切除术患者候选者的选择标准。

研究人员的假设是，在最大 TURBt 后，在没有残留疾病的情况下进行 NAC 与进行早期膀胱切除术相比没有生存优势。 只要内窥镜可行，在 TURB 期间完全切除 MIBC，特别是对于 T2 膀胱癌，将定义 cT0 阶段的情况，在这种情况下，接受 NAC 加 RC 的患者可能不会比仅接受早期 RC 的患者在降期方面有任何好处.