慢性治療抵抗性うつ病患者に対するスキーマ療法 (DEPRE-ST)

研究の目的:

この研究の中心的な目的は、12 か月のうつ病転帰において、慢性うつ病および治療抵抗性うつ病 (CTRD) の患者に対して、より長い期間 (最大 30 セッション) のスキーマ療法 (ST) が現在の通常の治療 (TAU) よりも優れているかどうかを調査することです。ベースライン測定後、ベースライン後6か月および24か月の時点で。 STの治療効果は、モードと呼ばれる心理的現象、すなわち健康な成人モードと脆弱な子供モードの変化によって媒介され、その治療効果は子供時代の逆境によって緩和されるという仮説が立てられています.

2 番目の目的は、同じ時点で関連する副次的結果を調査することにより、成功した治療を構成するものの理解を広げることです。 慢性および/または治療抵抗性の病気に対処する場合、機能レベル、個人の回復、またはまったく異なる患者生成の結果などの他の成功基準は、病気の症状の改善のみよりも得られる可能性があります.

この研究の最終的な目的は、CTRD患者の集団を調査して定義することです。 （失敗した）心理療法試験を含めることにより、CTRD のモーズリー病期分類モデルを改良することが試みられます。 その一環として、治療抵抗性うつ病（TRD）患者と慢性うつ病（CD）患者が、症状や治療に対する反応において類似した特徴を示すと十分に理解できるかどうかを調査します。

研究の背景：

CTRD 患者は、多くの点で非 CTRD 患者とは大きく異なるようです: 小児期の有害事象、併存性パーソナリティ障害の有病率の高さ、パーソナリティ機能の阻害、対人行動、認知スタイルなどの要因。

この知識があれば、ST は CTRD の特に有望な治療法となる可能性があります。 「問題の根源」に進むと、ST は潜在的に、現在の症状に対してより永続的な影響を与える可能性があります。 また、CTRD は、非慢性うつ病と比較して、非 CTRD よりも効果が小さく、「突然の利益」も少なく、精神療法に対する反応が異なります。 より長い治療期間も必要と思われます。メタアナリシスでは、説得力のある結果を得るには最低 18 回のセッションが必要であると推定されました。 したがって、より短いTAUとは対照的に、ST治療のより長い期間は、効果がより大きく、および/またはより長く持続するため、依然として費用対効果が高い可能性があります。

臨床診療はデンマークおよび国際的に大きく異なり、これらの患者が正しく診断され、分類され、登録され、専門の長期 CTRD 治療に紹介される程度は不明であり、おそらく CTRD 患者の真の有病率を反映していません。 病期分類モデルは CTRD の異なる特徴をある程度網羅していますが、最も精巧で検証済みの Maudsley Staging Model (MSM) でさえ、心理療法による治療を変数として含んでいません。 過去に失敗した心理療法の試験を追加することで、ドロップアウト、心理療法の短期および長期の効果、さまざまなタイプの心理療法の効果 (長期 ST と TAU) などの要因の予測値が向上する可能性があります。 これにより、治療の選択だけでなく、短期および長期の予後さえも、重要な情報が得られる可能性があります。

研究デザイン:

これは、多施設、2群、並行群、評価者盲検、無作為化制御優位性研究です。 参加者は、STの30セッションまたはCTRDを治療するための通常の治療（TAU）に1：1で割り当てられます。 両方の治療条件には、デンマークの二次精神保健サービスの通常の治療計画に従って、必要に応じて治療を施すことが含まれます。 無作為化前のベースラインで、およびベースライン測定の6、12、および24か月後に、インタビューおよび自己報告を介してデータを収集します。

治療は、デンマークの南部 (オーデンセ) と首都 (コペンハーゲン/ノレブロ、フレデリクスバーグ、バレラップ) 地域にある 4 つの精神科外来診療所で行われます。

スキーマセラピスト:

ST セラピストは、トレーニングへの意欲と利用可能性に基づいて採用されます。 セラピストが研究から脱落した場合に十分な数のセラピストを確保するために、21人のセラピストがトレーニングを受けます。 セラピストのドロップアウトのリスクが高いことが証明されているため、スキーマ療法と以前の精神医学の経験を持つ個人的に練習している心理学者が、サイトで必要に応じて治療を提供するために採用されます。

すべてのセラピストは、心理学、医学、理学療法、看護、またはソーシャル ワークの学位を取得している必要があります。 STでのトレーニング後、セラピストの能力と治療プロトコルへの順守が評価され、必要なレベルの能力の下で実行するセラピストは研究で治療を提供しません. これは、治療現場で現在の患者との各セラピストによる 1 つのビデオ記録された治療セッションを提出することによって行われます。 この患者は研究介入グループの一部ではなく、患者に関するそれ以上のデータは収集されません。 ビデオの患者はある種のスキーマ治療介入を受けますが、これは患者が現場での治療で受けたであろう治療の範囲内であると考えられています。 患者は、前回の治療セッションで、研究目的で次のセッションでビデオ録画を希望するかどうか尋ねられます。 この目的のために、記録開始直前に別の情報シートが配布されます。

研究を通して、セラピストは最大10人のセラピストのグループで毎月1.5時間の監督を受けます. 各セラピストの治療セッションの選択はビデオに記録され、研究助手 A (摂取評価の終了後) と B によって順守について評価されます。

併用療法：

精神薬理学的治療と薬の処方箋の変更は、デンマークの二次精神医学部門における定期的なうつ病治療の一部であるため、治療現場で働く精神科医によって許可されています。 薬の使用は、電子ジャーナル システムを介して監視されます。 治療部位外での併用精神薬理学的または精神療法的治療は推奨されませんが、参加者は依然として治療意図分析に含まれます。 併用治療は研究データの一部として登録されます。

サンプルサイズ：

サンプルサイズの計画は、一次または二次結果としてうつ病のハミルトン評価尺度 (HAM-D6) の短縮形を使用した以前の研究に基づいています。 以前の研究では、治療終了時の HAM-D6 スコアの標準偏差は、介入群内で約 3.5 でした。 HAM-D6 での 2 単位の差 (つまり、d=0.57) は、臨床的に関連があると見なされます。これは、12 か月の測定時点でのグループ平均の比較で見逃したくない違いです。 HAM-D6 スケール (範囲 0 ～ 22) では、2 単位が 6 つの項目 (抑うつ気分、罪悪感、仕事と興味、精神運動遅滞、精神的不安、一般的な身体症状) のうちの 2 つの改善に対応します。 α=0.05両側の従来の有意水準では、合計N=100の参加者を無作為化して、関連するグループの差を80%の検出力で検出する必要があります。

クラスタリングとドロップアウトを考慮して、ランダム化された参加者の数を増やす必要があります。 治療は個別に（グループではなく）行われます。したがって、クラスター効果は低いと予想されますが (クラスター内相関 = 0.01)、複数の参加者が同じセラピストによって治療されるため、ゼロではありません。 この患者集団ではドロップアウトがかなりあると想定されており、主要な分析で欠損データの代入が使用されている場合でも、サンプルサイズの計算で補う必要があります。

セラピスト 1 人あたり約 5 人の参加者のクラスター サイズで、約 20% のドロップアウトを考慮して、合計サンプル サイズを合計 129 人の参加者に増やし、各介入アームで 1:1 に無作為化する必要があります。

募集、参加者情報および同意:

デンマークの首都および南部地域の精神保健サービスで精神医学的治療を紹介された場合、すべての新しい患者は定期的に治療を受けるための面接を受けます。 このインタビューでは、サイトの臨床医も参加者候補の研究への適格性を評価します。

関心のある個人は、研究チームから連絡を受け、電話や電子メールで研究に関する口頭および書面による情報を提供します. 参加者がまだ関心があり資格がある場合は、基本面接の前に、参加するかどうかを検討するために最低 24 時間の猶予が与えられます。 ベースライン評価の面接は、静かな環境で行われ、研究または治療現場のオフィスに物理的に存在するか、参加者が希望する場合は安全なプラットフォームでオンラインで行われます。 書面によるインフォームド コンセントが収集されます。 参加者は、参加は任意であり、紹介された治療に影響を与えることなく、いつでも研究からの脱退が可能であることを通知されます。

参加者は、参加に対する金銭的またはその他の払い戻し、贈り物、または報酬を受け取ることはありません。

介入への割り当て、無作為化、および治療割り当ての隠蔽：

スクリーニングとベースライン評価の後、参加者は 1:1 の割り当てで ST または TAU のいずれかに無作為に割り付けられます。 無作為化は、ベースラインでのうつ病の重症度（中等度または重度; HAM-D6）および小児期の虐待（小児期の外傷アンケート（CTQ）、二分）によって層別化されています。 オンライン調査とデータベースを構築および管理するための安全な Web アプリケーションであるデータ管理システム Redcap (Research Electronic Data Capture) は、無作為化を実行します。

ベースライン評価と試験への参加者の募集が終わるまで無作為化を行わないことで、適切な割り当ての隠蔽が確保されます。

無作為化の後、ベースライン評価者 (アシスタント A) は、関連する診療所に治療の割り当てについて通知します。 したがって、アシスタント A は、無作為化の結果について知識のある唯一の研究者であり、したがって、結果またはフォローアップ評価には関与しません。

電子患者ジャーナルからの情報:

参加者が研究への参加に同意した後、研究チームが参加者の電子患者ジャーナルにアクセスして、与えられた精神療法、精神薬理学、またはその他の精神医学的治療の前または最中に情報を取得できるようにすることについて、参加者から書面による同意が得られます。トライアル。 この情報は、研究の目的に関連する科学的評価の一環として、参加者の治療抵抗の程度と与えられた治療の程度を評価できるようにするために使用され、さらに治療の質と順守を管理および監視できるようにするために使用されます。 また、治療中止の場合の連絡については、中止の原因についての情報を得るために同意を取得します。

参加者の維持と完全なフォローアップを促進する計画:

精神療法治療の自然な部分として、治療を継続するかどうかについて疑問を呈する研究参加者は、セラピストから、彼らの疑問についての協力的で動機付けの調査に招待されます. 通知なしに治療セッションを欠席する研究参加者には、同様の問い合わせが行われます。

ベースライン測定後 6、12、および 24 か月の時点で、参加者は電話、テキスト メッセージ、および/または安全な電子メールで連絡を受け、臨床評価への参加を求められます。自己申告対策。 必要に応じて、評価は参加者の自宅で行うことができます。

統計分析：

一次分析は、治療意図の原則に基づいており、欠落した結果の保守的な帰属が行われます。 一次結果 (HAMD-6) は、間隔尺度の正規分布変数として扱われます。 治療の有効性は、興味の主な効果として治療アーム（レベルスキーマ、TAU）、共変量としてセンターおよびベースラインのうつ病症状レベル、ランダム因子としてセラピストを使用したマルチレベル線形回帰を使用して比較されます。 治療を中止した参加者の結果の欠落は、治療を中止したが、研究のフォローアップ評価に参加した参加者からの入手可能なデータに基づいて、多重に帰属されます (「回復された脱落者」)。 治療を完了したがフォローアップ評価に参加しなかった参加者の場合、結果は、利用可能なデータを持つ研究完了者に基づいて乗算されます。 ブラインドを破る前に、統計分析計画が最終決定されます。この計画では、代入モデルの詳細が指定されます。

治療効果は、2 つの治療群の平均転帰間の共変量調整された差として、その 95% 信頼区間と共に提示されます。 感度分析は、利用可能な結果データを使用して、プロトコルごとの参加者のサブセットに対して実行されます。 副次的な結果は、結果のタイプに応じて一般化された線形モデルを使用して、同様の方法で分析されます (たとえば、応答率のマルチレベル ロジスティック回帰)。 非線形回帰モデル (例: 負の二項回帰) を使用して、さらに感度分析を実施し、結果の上限効果または下限効果によるバイアスを除外します。

探索的分析:

小児期の虐待と対応する不適応スキーマを持つ参加者は、小児期の経験がそれほど深刻ではない参加者よりも、STからより多くの恩恵を受けると仮定できます. これは、虐待（CTQ、二分）×治療の相互作用を一次分析の統計モデルに追加し、虐待経験のある参加者とない参加者の階層固有の治療効果を推定することによって分析されます。

変更された MSM ステージング モデルの潜在的な有用性は、MSM スコアを予測因子として一次分析に追加し、一次結果と選択された二次結果の説明された分散の増加とプロセス変数 (ドロップアウト、短期および長期) をテストすることによって評価されます。追跡データ）。

前述のように、ST は、SMI-HA と SMI-VC によって測定される、健康な成人モードと脆弱な子供モードを促進することで機能すると理論化されています。 治療間に差が検出された場合、探索的媒介分析が実行され、SMI-HA および SMI-VC の変化が全体的な治療結果に及ぼす相対的な寄与が調査されます。

社会経済分析:

社会経済的側面と関心に関連したより長いST介入のコストと効果に関する分析は、結果尺度としてEuro-QOL-5Dを使用して実行されます。

害と有害事象:

ST の選択は、ST が CRTD 患者に特に有益であるという仮説の下で行われました。 治療自体に重大な副作用があるとは考えられていませんが、心理療法やインテーク インタビュー、および/または質問票への記入は、明らかになったときや深刻な感情的な問題がある場合に、一時的な感情的ストレスを誘発する可能性があります。 研究の過程で参加者の精神的健康の悪化が発生した場合、これは参加者のセラピストによって自然に対処されます。 インテーク セッションで一時的に発生した場合は、心理学の修士号も取得している研究助手が、トレーニングの後、認可された心理学者であるプロジェクト マネージャーの監督下で適切に対処します。

自殺企図、精神科病棟への入院、重大な自傷行為などの有害事象は、すでに定期的に報告されており、精神科の二次医療システムで適切な措置を講じて体系的に対処されています。 したがって、そのようなイベントは研究の一部として記録されます。 最後に、副次的アウトカムの一部としての負の影響アンケートは、有害事象をより広く扱い、どの事象が治療の潜在的な害であり、どの事象が治療とは無関係であるかを特定します.

さらに、欧州医薬品庁が推奨するように、治療間に統計的に有意な差がない場合でも、症状の悪化を検出するためのサブグループ分析が行われます。 これは、特定の参加者の特定の治療に対する禁忌を提供するために、治療の負の影響が異なるサブグループが検出されるようにするためです。

パイロット研究:

試験の開始前に、結果測定の関連性と適用性、参加者の流れの評価を含む参加者を含めるための手順、およびセラピストトレーニングプログラムと全体にわたる実施を評価するために、パイロット研究（N = 4）が実施されます。治療部位。 パイロットは大規模な研究に通知し、より小さな調整を可能にして、スムーズな包含と治療段階、およびタイムスケジュールの遵守を保証します. パイロット研究の参加者は全員、面接後にTAUを受け取ります。

パイロット研究の参加者からのデータは、本格的なデータ分析には含まれません。

予定されている出版物:

この研究では、合計 5 つの記事が計画されています。博士課程では記事 1 ～ 3、ポスドク期間中は記事 4 ～ 5。

1. 慢性の治療抵抗性うつ病に対するスキーマ療法 - 無作為対照試験の研究プロトコル
2. 精神障害に対するスキーマ療法の系統的レビュー - 現在のエビデンス ベースのレビュー
3. 慢性治療抵抗性うつ病に対する長期スキーマ療法とTAUのランダム化比較優越性研究 - 症状、機能、患者が作成した治療目標
4. 慢性治療抵抗性うつ病に対するスキーマ療法とTAUの無作為対照研究のフォローアップ。
5. うつ病患者における慢性化と治療抵抗性。 心理療法を含む予測病期モデルの提案。