Kaavioterapia potilaille, joilla on kroonista hoitoa vastustavaa masennusta (DEPRE-ST)

Opintojen tavoitteet:

Tämän tutkimuksen keskeinen tavoite on tutkia, onko pidempikestoinen skeematerapia (ST) parempi kuin tavallinen hoito (TAU) potilailla, joilla on krooninen ja hoitoresistentti masennus (CTRD) masennuksen tuloksissa 12 kuukauden kohdalla. lähtötilanteen mittausten jälkeen sekä 6 ja 24 kuukauden ajankohtina lähtötilanteen jälkeen. Oletuksena on, että ST:n hoidon vaikutusta välittävät muutokset psykologisissa ilmiöissä, joita kutsutaan moodiksi, nimittäin terve aikuisen tila ja haavoittuva lapsi -tila, ja että hoitovaikutusta hillitsevät lapsuuden vastoinkäymiset.

Toinen tavoite on laajentaa ymmärrystä siitä, mikä on onnistunut terapia tutkimalla asiaankuuluvia toissijaisia ​​tuloksia samoissa ajankohtana. Kun käsitellään kroonisia ja/tai hoidolle vastustuskykyisiä sairauksia, muut menestyskriteerit, kuten toimintataso, henkilökohtainen toipuminen tai täysin erilainen, potilaan synnyttämä lopputulos, voivat olla helpommin saavutettavissa kuin pelkät sairauden oireiden parannukset.

Tutkimuksen lopullisena tavoitteena on selvittää ja määritellä CTRD-potilaiden populaatio. Maudsley-vaihemallia yritetään jalostaa CTRD:lle sisällyttämällä siihen (epäonnistuneet) psykoterapiatutkimukset. Osana tätä tutkitaan, voidaanko potilailla, joilla on hoitoresistentti masennus (TRD) ja krooninen masennus (CD), ymmärtää riittävän hyvin samankaltaisten oireiden ja hoitovasteen ominaisuuksien osalta.

Taustaa opiskelulle:

CTRD-potilaat näyttävät poikkeavan oleellisesti ei-CTRD-potilaista monissa suhteissa: tekijöissä, kuten lapsuuden haittatapahtumissa, samanaikaisten persoonallisuushäiriöiden yleisyydessä sekä persoonallisuuden ominaisuuksien, ihmissuhteiden käyttäytymisen ja kognitiivisten tyylien estossa.

Tällä tiedolla ST voi olla erityisen lupaava hoitomuoto CTRD:lle, koska se kohdistuu sekä lapsuuden vastoinkäymisiin että erityisiin estäviä persoonallisuuden piirteisiin. "Ongelmien juureen" mentäessä ST:llä voi mahdollisesti olla kestävämpi vaikutus esiintyviin oireisiin. Myös CTRD reagoi psykoterapiaan eri tavalla kuin ei-CTRD:llä pienemmillä vaikutuksilla ja vähemmän "äkillisillä voitoilla" verrattuna ei-krooniseen masennukseen. Pidempi hoidon kesto näyttää myös olevan tarpeen; meta-analyysi arvioi, että vähintään 18 istuntoa tarvitaan vakuuttavien tulosten saamiseksi. Näin ollen on todennäköistä, että pidempi ST-hoidon kesto, toisin kuin lyhyempi TAU, on silti kustannustehokas suurempien ja/tai pidempikestoisten vaikutusten vuoksi.

Kliininen käytäntö vaihtelee suuresti Tanskassa ja kansainvälisesti, ja se, missä määrin nämä potilaat diagnosoidaan oikein, luokitellaan, rekisteröidään ja ohjataan erikoistuneeseen, pitkitettyyn CTRD-hoitoon, ei ole tiedossa, eikä se todennäköisesti kuvasta CTRD-potilaiden todellista esiintyvyyttä. Lavastusmallit kattavat jossain määrin CTRD:n erilaiset piirteet, mutta kaikkein monimutkaisin ja validoiduin Maudsley Staging Model (MSM) ei sisällä hoitoa psykoterapialla muuttujana. Aiempien epäonnistuneiden psykoterapiakokeiden lisääminen voisi mahdollisesti parantaa ennustearvoa sellaisissa tekijöissä kuin keskeyttäminen, psykoterapian lyhyt- ja pitkäaikainen vaikutus sekä erityyppisten psykoterapiatyyppien vaikutus (pitkäkestoinen ST vs. TAU). Tämä voisi tarjota olennaista tietoa hoidon valinnassa sekä lyhyen ja jopa pitkän aikavälin ennusteesta.

Opintojen suunnittelu:

Tämä on monikeskus, kaksihaarainen, rinnakkaisryhmä, arvioija-sokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu paremmuustutkimus. Osallistujat jaetaan 1:1 joko 30 ST-istuntoon tai tavalliseen hoitoon (TAU) CTRD:n hoitoon. Molempiin hoitoehtoihin sisältyy tarvittaessa lääketieteellisen hoidon antaminen Tanskan toissijaisissa mielenterveyspalveluissa tavanomaisten hoitomenetelmien mukaisesti. Tiedot kerätään haastattelun ja itseraportin avulla lähtötilanteessa ennen satunnaistamista ja uudelleen 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua lähtötilanteen mittauksista.

Hoito tapahtuu neljällä psykiatrisella poliklinikalla Tanskan eteläisellä (Odense) ja pääkaupungilla (Kööpenhamina/Nørrebro, Frederiksberg, Ballerup).

Kaavioterapeutit:

ST-terapeutit rekrytoidaan koulutushalukkuuden ja -valmiuden perusteella. 21 terapeuttia koulutetaan, jotta varmistetaan riittävä määrä terapeutteja terapeutin keskeyttämisen varalta. Koska terapeuttien keskeyttämisriski on osoittautunut suureksi, palveluksessa käytetään yksityisesti harjoittelevia psykologeja, joilla on skeematerapiaa ja aikaisempaa psykiatrista kokemusta.

Kaikilla terapeuteilla tulee olla psykologian, lääketieteen, fysioterapian, sairaanhoitajan tai sosiaalityön tutkinnot sekä aikaisempaa psykoterapeuttista kokemusta. ST-koulutuksen jälkeen arvioidaan terapeuttien pätevyyttä ja hoitoprotokollan noudattamista, eivätkä vaaditun pätevyystason alittavat terapeutit tarjoa hoitoa tutkimuksessa. Tämä tehdään lähettämällä yksi videonauhoitettu terapiaistunto kunkin terapeutin toimesta, kun potilas on hoitopaikalla. Tämä potilas ei kuulu tutkimuksen interventioryhmään, eikä potilaasta kerätä enempää tietoja. Vaikka videolla näkyvä potilas saa jonkinlaista kaavaterapeuttista interventiota, sen uskotaan kuuluvan hoidon piiriin, jonka potilas muuten olisi saanut hoidossa paikan päällä. Potilaalta kysytään edellisellä hoitokerralla, olisiko hän halukas nauhoittamaan videota seuraavassa istunnossa tutkimusta varten. Tätä tarkoitusta varten jaetaan erillinen tietolomake juuri ennen tallennuksen aloittamista.

Koko tutkimuksen ajan terapeutit saavat 1,5 tunnin kuukausiohjausta enintään 10 terapeutin ryhmissä. Valikoima kunkin terapeutin terapiaistunnoista tallennetaan videolle, ja tutkimusavustajat A (saannin arvioinnin jälkeen) ja B arvioivat niiden noudattamisen.

Samanaikainen hoito:

Psykofarmakologinen hoito ja lääkereseptien muutokset ovat hoitopaikoilla työskentelevien psykiatrien sallimia, koska tämä on osa säännöllistä masennuksen hoitoa Tanskan toissijaisella psykiatrialla. Lääkkeiden käyttöä seurataan sähköisen päiväkirjajärjestelmän kautta. Samanaikaista psykofarmakologista tai psykoterapeuttista hoitoa hoitopaikkojen ulkopuolella ei suositella, mutta osallistujat otetaan silti mukaan hoitoaikomusanalyyseihin. Samanaikainen hoito rekisteröidään osaksi tutkimustietoa.

Otoskoko:

Otoskoon suunnittelu perustuu aikaisempiin tutkimuksiin, joiden ensisijaisena tai toissijaisena tuloksena käytettiin lyhyttä Hamiltonin masennuksen arviointiasteikkoa (HAM-D6). Aiemmissa tutkimuksissa HAM-D6-pisteiden standardipoikkeama hoidon lopussa oli noin 3,5 interventiohaaroissa. 2 yksikön eroa HAM-D6:ssa (eli d = 0,57) pidetään kliinisesti merkityksellisenä; tätä eroa emme haluaisi missata vertaillessamme ryhmien keskiarvoja 12 kuukauden mittauspisteessä. HAM-D6-asteikolla (alue 0…22) 2 yksikköä vastaa parannusta kahdessa kuudesta kohdasta (masentunut mieliala, syyllisyys, työ ja kiinnostus, psykomotorinen hidastuminen, psyykkinen ahdistuneisuus, yleiset somaattiset oireet). Tavanomaisella merkitsevyystasolla α = 0,05 kaksisuuntaista, yhteensä N = 100 osallistujaa on satunnaistettava relevantin ryhmän eron havaitsemiseksi 80 % teholla.

Satunnaistettujen osallistujien määrää tulisi lisätä klusteroitumisen ja keskeyttämisen huomioon ottamiseksi. Hoito annetaan yksilöllisesti (ei ryhmissä); siksi klusterivaikutusten odotetaan olevan alhaisia ​​(klusterin sisäinen korrelaatio = 0,01), mutta ei nolla, koska sama terapeutti hoitaa useita osallistujia. Poistumisen oletetaan olevan huomattava tässä potilaspopulaatiossa, ja se tulisi kompensoida otoskoon laskennassa, vaikka pääanalyysissä käytetään puuttuvien tietojen imputointia.

Kun klusterin koko on noin 5 osallistujaa terapeuttia kohden ja noin 20 % keskeyttämisestä, otoksen kokonaiskokoa tulisi kasvattaa yhteensä 129 osallistujaan, satunnaistettuina 1:1 kussakin interventiohaarassa.

Rekrytointi, osallistujatiedot ja suostumus:

Kun heidät ohjataan psykiatriseen hoitoon mielenterveyspalveluissa, pääkaupungissa ja Tanskan eteläosissa, kaikki uudet potilaat käyvät rutiininomaisesti läpi hoidonottohaastattelun. Tässä haastattelussa sivuston lääkärit arvioivat myös mahdollisten osallistujien kelpoisuutta tutkimukseen.

Tutkimusryhmä ottaa sitten yhteyttä kiinnostuneisiin ja antaa suullista ja kirjallista lisätietoa tutkimuksesta puhelimitse ja sähköpostitse. Jos osallistuja on edelleen kiinnostunut ja kelvollinen, hänelle annetaan vähintään 24 tuntia ennen perushaastattelua miettiä, haluaako hän osallistua vai ei. Perustason arviointihaastattelu tapahtuu rauhallisessa ympäristössä, joko fyysisesti läsnä ollessa tutkimus- tai hoitopaikan toimistossa, tai jos osallistuja niin haluaa, verkossa suojatulla alustalla. Kirjallinen tietoinen suostumus kerätään. Osallistujille ilmoitetaan, että osallistuminen on vapaaehtoista ja että tutkimuksesta vetäytyminen on mahdollista milloin tahansa ilman, että se vaikuta hoitoon, johon heidät ohjattiin.

Osallistujat eivät saa osallistumisestaan ​​rahallisia tai muita korvauksia, lahjoja tai palkintoja.

Interventioiden osoittaminen, satunnaistaminen ja hoidon allokoinnin piilottaminen:

Seulonnan ja lähtötilanteen arvioinnin jälkeen osallistujat satunnaistetaan joko ST- tai TAU-ryhmiin 1:1-allokoinnilla. Satunnaistaminen ositetaan masennuksen vakavuuden (keskivaikea tai vaikea; HAM-D6) ja lapsuuden pahoinpitelyn (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), kaksijakoinen) mukaan lähtötilanteessa. Tietojenhallintajärjestelmä Redcap (Research Electronic Data Capture), turvallinen verkkosovellus online-kyselyiden ja tietokantojen rakentamiseen ja hallintaan, suorittaa satunnaistuksen.

Riittävä allokoinnin piilottaminen varmistetaan tekemällä satunnaistaminen vasta lähtötilanteen arvioinnin ja tutkimukseen värväyksen jälkeen.

Satunnaistamisen jälkeen perustason arvioija (assistentti A) ilmoittaa asianomaiselle klinikalle hoidon jakamisesta. Siten assistentti A on ainoa tutkija, joka on tietoinen satunnaistuksen tuloksista, eikä hän siksi ole mukana tulos- tai seuranta-arvioinneissa.

Tietoja sähköisistä potilaslehdistä:

Kun osallistuja on suostunut osallistumaan tutkimukseen, osallistujalta hankitaan kirjallinen suostumus siihen, että tutkimusryhmällä on pääsy osallistujan sähköisiin potilaspäiväkirjoihin saadakseen tietoa annetusta psykoterapeuttisesta, psykofarmakologisesta tai muusta psykiatrisesta hoidosta ennen tai sen aikana. oikeudenkäynti. Näiden tietojen avulla voidaan arvioida osallistujan hoitoresistenssiaste ja hoidon laajuus osana tieteellistä arviointia suhteessa tutkimuksen tarkoitukseen ja lisäksi voidakseen valvoa ja seurata hoidon laatua ja noudattamista. Lisäksi kerätään suostumus yhteydenotosta hoidon keskeyttämisen yhteydessä saadakseen tietoa keskeyttämisen syystä.

Suunnitelmat osallistujien säilyttämisen edistämiseksi ja seurannan loppuun saattamiseksi:

Psykoterapeuttisen hoidon luonnollisena osana tutkimukseen osallistujat, jotka epäilevät, jäävätkö hoitoon, kutsuvat terapeuttinsa yhteistyöhön ja motivoivaan kyselyyn epäilyksistään. Tutkimukseen osallistujiin, jotka ovat poissa terapiaistunnoista ilman ennakkoilmoitusta, otetaan yhteyttä vastaavaa kyselyä varten.

6, 12 ja 24 kuukauden aikapisteissä perusmittausten jälkeen osallistujiin otetaan yhteyttä puhelimitse, tekstiviestillä ja/tai suojatulla sähköpostilla ja heitä pyydetään osallistumaan kliiniseen arviointiin, jossa he myös täyttävät itseraportointitoimenpiteitä. Tarvittaessa arviointi voidaan tehdä osallistujan omassa kodissa.

Tilastolliset analyysit:

Ensisijainen analyysi perustuu aikomus-to-treat -periaatteeseen, ja puuttuvat tulokset lasketaan konservatiivisesti. Ensisijaista tulosta (HAMD-6) käsitellään intervallimittaisena, normaalijakautuneena muuttujana. Hoitojen tehokkuutta verrataan käyttämällä monitasoista lineaarista regressiota, jossa terapiahaara (tasot Schema, TAU) on kiinnostava päävaikutus, keski- ja lähtötason masennuksen oireiden taso kovariaatteina ja terapeutti satunnaistekijänä. Hoidon keskeyttäneiden osallistujien puuttuvat tulokset lasketaan moninkertaisesti niiden osallistujien saatavilla olevien tietojen perusteella, jotka keskeyttivät hoidon, mutta osallistuivat tutkimuksen seuranta-arviointiin ("hakijat keskeyttäneet"). Niiden osallistujien osalta, jotka ovat suorittaneet hoidon, mutta eivät osallistuneet seuranta-arviointiin, tulokset lasketaan moninkertaisesti saatavilla olevien tietojen saaneiden tutkimuksen suorittajien perusteella. Tilastollinen analyysisuunnitelma viimeistellään ennen sokeiden rikkomista, tässä suunnitelmassa määritellään imputointimallin yksityiskohdat.

Hoidon vaikutus esitetään kovariaattisovitettuna erona kahden hoitohaaran keskimääräisten tulosten välillä sekä sen 95 %:n luottamusväli. Herkkyysanalyysit suoritetaan protokollakohtaisten osallistujien alajoukolle, jolla on käytettävissä olevat tulostiedot. Toissijaiset tulokset analysoidaan samalla tavalla käyttämällä yleistettyjä lineaarisia malleja lopputuloksen tyypistä riippuen (esim. monitasoinen logistinen regressio vastausprosenteille). Lisää herkkyysanalyysejä suoritetaan käyttämällä epälineaarisia regressiomalleja (esim. negatiivista binomiaalista regressiota), jotta voidaan sulkea pois lopputuloksessa oleva harha, joka johtuu katto- tai pohjavaikutuksista.

Selvittäviä analyyseja:

Osallistujien, jotka kärsivät lapsuuden kaltoinkohtelusta ja vastaavasta sopeutumattomasta skeemasta, voidaan olettaa hyötyvän ST:stä enemmän kuin osallistujien, joilla on vähemmän vakavia kokemuksia lapsuudesta. Tämä analysoidaan lisäämällä pahoinpitelyn (CTQ, dikotomisoitu) × terapian vuorovaikutus primaarisen analyysin tilastolliseen malliin ja arvioimalla kerroskohtaiset terapian vaikutukset osallistujilla, joilla on kokemusta pahoinpitelystä ja ilman.

Muunnetun MSM-vaiheen mallin mahdollista käyttökelpoisuutta arvioidaan lisäämällä MSM-pisteet ennusteena ensisijaiseen analyysiin ja testaamalla ensisijaisen tuloksen ja valittujen toissijaisten tulosten ja prosessimuuttujien (poistumisen, lyhyen ja pitkän aikavälin) selitetyn varianssin lisääntyminen. seurantatiedot).

Kuten mainittiin, ST:n teoretisoidaan toimivan terveiden aikuisten tilan ja haavoittuvien lasten tilan edistämisen kautta, mitattuna SMI-HA:lla ja SMI-VC:llä. Jos hoitojen välillä havaitaan eroa, suoritetaan tutkiva välitysanalyysi, jolla tutkitaan SMI-HA:n ja SMI-VC:n muutosten suhteellinen vaikutus terapeuttiseen kokonaistulokseen.

Sosioekonominen analyysi:

Analyysit pidemmän ST-intervention kustannuksista ja vaikutuksista suhteessa sosioekonomisiin näkökohtiin ja etuihin tehdään käyttämällä Euro-QOL-5D:tä tulosmittarina.

Haitat ja haittatapahtumat:

ST:n valinta tehtiin sillä oletuksella, että ST on erityisen hyödyllinen CRTD-potilaille. Itse hoidolla ei odoteta olevan vakavia sivuvaikutuksia, mutta psykoterapia sekä vastaanottohaastattelu ja/tai kyselylomakkeiden täyttö voivat aiheuttaa tilapäistä henkistä stressiä paljastuessaan tai tiheiden tunne-ongelmien yhteydessä. Mikäli osallistujan mielenterveys heikkenee tutkimuksen aikana, asiaa käsitellään luonnollisesti osallistujan terapeutin kanssa. Jos se tapahtuu hetkellisesti sisäänottoistunnossa, tutkimusassistentit, joilla on myös psykologian maisterin tutkinto, hoitavat asian asianmukaisesti koulutuksen jälkeen ja projektipäällikön, valtuutetun psykologin valvonnassa.

Haittatapahtumat, kuten itsemurhayritykset, psykiatriselle osastolle pääsy tai merkittävä itsensä vahingoittaminen, raportoidaan jo rutiininomaisesti ja niihin puututaan järjestelmällisesti asianmukaisin toimenpitein psykiatrisessa toissijaisessa hoitojärjestelmässä. Siksi tällaiset tapahtumat kirjataan osaksi tutkimusta. Lopuksi, negatiivisia vaikutuksia koskeva kyselylomake osana toissijaisia ​​tuloksia käsittelee haittatapahtumia laajemmin, jotta voidaan määritellä, mitkä tapahtumat ovat mahdollisia hoidon haittoja ja mitkä eivät liity hoitoon.

Lisäksi, kuten Euroopan lääkevirasto suosittelee, tehdään alaryhmäanalyysit oireiden pahenemisen havaitsemiseksi, vaikka hoitojen välillä ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa. Tällä varmistetaan, että kaikki alaryhmät, joilla on erilainen hoidon negatiivinen vaikutus, havaitaan, jotta tietyille osallistujille tarjotaan vasta-aiheita tietylle hoidolle.

Esitutkimus:

Ennen kokeen aloittamista suoritetaan pilottitutkimus, N=4, jossa arvioidaan tulosmittausten relevanssia ja sovellettavuutta, osallistujien mukaan ottamista, mukaan lukien osallistujavirran arviointi, sekä terapeutin koulutusohjelmaa ja toteutusta. hoitopaikat. Pilotti tiedottaa laajamittaisesta tutkimuksesta ja mahdollistaa pienemmät muutokset varmistaakseen sujuvan sisällyttämis- ja hoitovaiheen sekä aikataulun noudattamisen. Pilottitutkimukseen osallistuneet saavat kaikki TAU:n ottohaastattelun jälkeen.

Pilottitutkimukseen osallistuneiden tietoja ei sisällytetä täysimittaiseen data-analyysiin.

Suunnitellut julkaisut:

Tutkimukseen on suunniteltu yhteensä 5 artikkelia; artikkelit 1-3 tohtorintutkinnon aikana ja artikkelit 4-5 post doc -jaksolla.

1. Kaaviohoito krooniseen, hoitoresistenttiin masennukseen - satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tutkimusprotokolla
2. Mielenterveyshäiriöiden skeematerapian systemaattinen katsaus - nykyisen näyttöpohjan tarkastelu
3. Satunnaistettu kontrolloitu paremmuustutkimus pitkittyneestä skeematerapiasta vs. TAU:ta kroonisen hoitoresistentin masennuksen osalta – oireet, toiminta ja potilaan luomat hoitotavoitteet
4. Kroonisen hoitoresistentin masennuksen satunnaistetun kontrolloidun skeematerapian vs. TAU:n seuranta.
5. Kroonisuus ja hoitovastus masennuspotilailla. Ehdotus ennustavaksi lavastusmalliksi, joka sisältää psykoterapeuttisen hoidon.