만성 치료 저항성 우울증 환자를 위한 도식 요법 (DEPRE-ST)

학습 목표:

이 연구의 중심 목표는 12개월의 우울증 결과에 대해 만성 및 치료 저항성 우울증(CTRD) 환자에 대해 더 긴 기간(최대 30회)의 스키마 요법(ST)이 현재의 평소 치료(TAU)를 능가하는지 여부를 조사하는 것입니다. 베이스라인 측정 후, 베이스라인 후 6개월 및 24개월 시점. ST의 치료 효과는 건강 성인 모드와 취약 아동 모드라는 모드라는 심리적 현상의 변화에 ​​의해 매개되고 치료 효과는 어린 시절의 역경에 의해 매개된다는 가설이 있습니다.

두 번째 목표는 동일한 시점에서 관련 이차 결과를 조사하여 성공적인 치료를 구성하는 요소에 대한 이해를 확장하는 것입니다. 만성 및/또는 치료 저항성 질병을 다룰 때 기능 수준, 개인 회복 또는 완전히 다른 환자 생성 결과와 같은 다른 성공 기준을 질병 증상의 개선보다 더 얻을 수 있습니다.

이 연구의 최종 목표는 CTRD 환자 집단을 조사하고 정의하는 것입니다. (실패한) 심리 치료 시험을 포함하여 CTRD에 대한 Maudsley 병기 결정 모델을 개선하려고 시도할 것입니다. 그 일환으로 치료저항성우울증(TRD) 환자와 만성우울증(CD) 환자가 각각 증상과 치료에 대한 반응이 유사한 특성을 보인다고 적절하게 이해할 수 있는지 조사한다.

연구 배경:

CTRD 환자는 어린 시절의 부작용, 동반이환 성격 장애의 높은 유병률, 성격 특징 억제, 대인 행동 및 인지 스타일과 같은 요인과 같은 여러 측면에서 비 CTRD 환자와 상당히 다른 것으로 보입니다.

이러한 지식을 바탕으로 ST는 어린 시절의 역경과 특정 억제 성격 특징을 모두 목표로 하기 때문에 CTRD에 특히 유망한 치료법이 될 수 있습니다. '문제의 근원'으로 이동하면 ST는 잠재적으로 나타나는 증상에 더 오래 지속되는 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 CTRD는 비-CTRD보다 정신 요법에 다르게 반응하며 비만성 우울증에 비해 효과가 더 적고 '갑작스러운 증가'도 적습니다. 더 긴 치료 기간도 필요한 것 같습니다. 메타 분석에서는 설득력 있는 결과를 생성하는 데 필요한 최소 18개의 세션을 추정했습니다. 따라서 더 짧은 TAU와 반대로 더 긴 기간의 ST 요법은 더 크고 더 오래 지속되는 효과로 인해 여전히 비용 효율적일 가능성이 있습니다.

임상 실습은 덴마크와 국제적으로 매우 다양하며 이러한 환자가 정확하게 진단, 분류, 등록 및 전문적이고 장기간의 CTRD 치료에 회부되는 정도는 알려져 있지 않으며 아마도 CTRD 환자의 진정한 유병률을 반영하지 않을 것입니다. 어느 정도 병기 모델은 CTRD의 차별적 특징을 포함하지만 가장 정교하고 검증된 MSM(Maudsley Staging Model)은 정신 요법 치료를 변수로 포함하지 않습니다. 이전에 실패한 심리 치료 시험을 추가하면 중도 탈락, 심리 치료의 단기 및 장기 효과, 다양한 유형의 심리 치료 효과(긴 기간 ST 대 TAU)와 같은 요인에 대한 예측 값을 개선할 수 있습니다. 이것은 단기 및 장기 예후뿐만 아니라 치료 선택에 필수적인 정보를 제공할 수 있습니다.

연구 설계:

이것은 다중 센터, 2군, 병렬 그룹, 평가자 맹검, 무작위 통제 우월성 연구입니다. 참가자는 CTRD 치료를 위해 ST의 30개 세션 또는 평소와 같은 치료(TAU)에 1:1로 할당됩니다. 두 가지 치료 조건에는 덴마크 2차 정신 건강 서비스의 일반적인 치료 요법에 따라 적절한 의료 치료가 포함됩니다. 데이터는 무작위 배정 전 기준선에서, 그리고 기준선 측정 후 6, 12 및 24개월에 다시 인터뷰 및 자기 보고를 통해 수집됩니다.

치료는 덴마크 남부(오덴세)와 수도(코펜하겐/뇌레브로, 프레데릭스베르, 발러럽) 지역에 있는 4개의 정신과 외래 진료소에서 이루어집니다.

스키마 치료사:

ST 치료사는 교육에 대한 의지와 가용성에 따라 모집됩니다. 21명의 치료사는 연구에서 치료사가 탈락하는 경우 충분한 치료사를 확보하기 위해 교육을 받을 것입니다. 치료사의 탈락 위험이 높은 것으로 입증됨에 따라 도식 요법 및 이전 정신과 경험이 있는 개인 심리학자를 고용하여 현장에서 필요에 따라 치료를 제공할 것입니다.

모든 치료사는 심리학, 의학, 물리 치료, 간호 또는 사회 사업 분야의 학위와 이전 심리 치료 경험이 있어야 합니다. ST에서 교육을 받은 후 치료사의 역량과 치료 프로토콜 준수 여부를 평가하고 필요한 수준의 역량 이하에서 수행하는 치료사는 연구에서 치료를 제공하지 않습니다. 이것은 각 치료사가 치료 현장에서 현재 환자와 함께 비디오로 녹화된 치료 세션을 제출함으로써 이루어집니다. 이 환자는 연구 개입 그룹의 일부가 아니므로 환자에 대한 추가 데이터가 수집되지 않습니다. 영상 속 환자는 일종의 스키마 치료적 개입을 받게 되지만, 이는 환자가 현장에서 치료를 받았더라면 받았을 치료의 범위 내라고 생각된다. 환자는 이전 치료 세션에서 연구 목적을 위해 다음 세션에서 비디오를 녹화할 의향이 있는지 질문을 받게 됩니다. 이를 위해 녹화 시작 직전에 별도의 정보 시트가 배포됩니다.

연구 기간 동안 치료사는 최대 10명의 치료사로 구성된 그룹에서 매월 1.5시간의 감독을 받게 됩니다. 각 치료사에 대한 치료 세션의 선택은 비디오 녹화되고 연구 조교 A(입학 평가 종료 후)와 B가 준수 여부를 평가합니다.

병용 치료:

치료 현장에서 근무하는 정신과 의사는 정신약리학적 치료 및 약물 처방 변경을 허용합니다. 이는 덴마크 2차 정신의학 부문의 정규 우울증 치료의 일부이기 때문입니다. 약물 사용은 전자 저널 시스템을 통해 모니터링됩니다. 치료 부위 밖에서 정신약물학적 또는 심리치료적 치료를 병행하는 것은 권장되지 않지만 참가자는 치료 의도 분석에 계속 포함될 것입니다. 병용 치료는 연구 데이터의 일부로 등록됩니다.

표본의 크기:

표본 크기 계획은 우울증에 대한 해밀턴 평가 척도(HAM-D6)의 약식을 1차 또는 2차 결과로 사용한 이전 연구를 기반으로 합니다. 이전 연구에서 치료 종료 시 HAM-D6 점수의 표준 편차는 중재군 내에서 약 3.5였습니다. HAM-D6에서 2 단위의 차이(즉, d=0.57)는 임상적으로 관련이 있는 것으로 간주됩니다. 이것은 12개월 측정 지점에서 그룹 평균을 비교할 때 놓치고 싶지 않은 차이입니다. HAM-D6 척도(범위 0…22)에서 2단위는 6개 항목(우울한 기분, 죄의식, 일과 흥미, 정신 운동 지체, 정신적 불안, 일반적인 신체 증상) 중 2개에 대한 개선에 해당합니다. α=0.05 양쪽 꼬리의 기존 유의 수준에서 총 N=100명의 참가자를 무작위로 추출하여 80%의 검정력으로 관련 그룹 차이를 탐지해야 합니다.

클러스터링 및 드롭아웃을 고려하여 무작위 참가자 수를 늘려야 합니다. 치료는 개별적으로 시행됩니다(그룹이 아님). 따라서 클러스터 효과는 낮을 것으로 예상되지만(클러스터 내 상관 관계 = 0.01) 여러 참가자가 동일한 치료사에 의해 치료되기 때문에 0이 아닙니다. 탈락은 이 환자 모집단에서 상당한 것으로 가정되며 주요 분석에서 누락된 데이터의 전가를 사용하더라도 표본 크기 계산에서 보상되어야 합니다.

치료사당 참가자가 약 5명인 클러스터 크기와 약 20%의 중도 탈락을 고려하여 총 샘플 크기는 총 129명의 참가자로 증가해야 하며 각 개입 부문에서 1:1로 무작위 배정됩니다.

모집, 참가자 정보 및 동의:

정신 건강 서비스, 덴마크의 수도 및 남부 지역에서 정신과 치료를 의뢰할 때 모든 신규 환자는 정기적으로 치료 접수 인터뷰를 거칩니다. 이 인터뷰에서 사이트의 임상의는 가능한 참가자의 연구 적격성을 평가할 것입니다.

관심 있는 개인은 전화와 이메일로 연구에 대한 추가 구두 및 서면 정보를 제공할 연구팀의 연락을 받습니다. 참가자가 여전히 관심이 있고 자격이 있는 경우 기본 인터뷰 전에 참가자의 참여 여부를 고려하기 위해 최소 24시간이 주어집니다. 기본 평가 인터뷰는 연구 또는 치료 현장의 사무실에 실제로 있거나 참가자가 선호하는 경우 안전한 플랫폼에서 온라인으로 조용한 환경에서 진행됩니다. 서면 동의서를 수집합니다. 참가자는 참여가 자발적이며 그들이 추천된 치료에 대한 영향 없이 언제든지 연구에서 철회할 수 있음을 알릴 것입니다.

참가자는 참여에 대해 금전적 또는 기타 보상, 선물 또는 보상을 받지 않습니다.

치료 할당의 개입, 무작위화 및 은폐에 할당:

선별 및 기준 평가 후 참가자는 1:1 할당으로 ST 또는 TAU로 무작위 배정됩니다. 무작위화는 베이스라인에서 우울증 중증도(중등도 또는 중증; HAM-D6) 및 아동기 학대(CTQ(Childhood Trauma Questionnaire), 이분화됨)에 따라 계층화됩니다. 온라인 설문 조사 및 데이터베이스를 구축하고 관리하기 위한 보안 웹 애플리케이션인 데이터 관리 시스템 Redcap(Research Electronic Data Capture)이 무작위화를 실행합니다.

적절한 할당 은폐는 기준선 평가 및 임상시험 모집이 끝날 때까지 무작위배정을 수행하지 않음으로써 확보됩니다.

무작위 배정 후 기준선 평가자(Assistant A)는 치료 할당에 대해 관련 클리닉에 알립니다. 따라서 조수 A는 무작위화 결과에 대해 잘 알고 있는 유일한 연구원이므로 결과 또는 후속 평가에 관여하지 않습니다.

전자 환자 저널의 정보:

참가자가 연구 참여에 동의한 후, 연구 팀이 참가자의 전자 환자 저널에 액세스하여 주어진 심리 치료, 정신 약리학 또는 기타 정신과 치료에 대한 정보를 얻을 수 있도록 참가자로부터 서면 동의를 얻습니다. 재판. 이 정보는 연구 목적과 관련된 과학적 평가의 일환으로 참가자의 치료 저항 정도와 주어진 치료의 정도를 평가할 수 있고 더 나아가 치료의 질과 순응도를 제어하고 모니터링할 수 있도록 사용됩니다. 또한, 치료중단의 경우, 중도퇴사 사유에 대한 정보를 얻기 위해 연락을 받는 것에 대한 동의를 받습니다.

참가자 유지를 촉진하고 후속 조치를 완료하기 위한 계획:

정신 치료 치료의 자연스러운 부분으로, 치료를 계속할지 여부에 대해 의심하는 연구 참가자는 치료사가 의심에 대한 공동 및 동기 부여 질문에 초대합니다. 통지 없이 치료 세션에 결석한 연구 참여자는 유사한 문의를 위해 연락을 받을 것입니다.

기준선 측정 후 6개월, 12개월 및 24개월 시점에서 참가자는 전화, 문자 메시지 및/또는 보안 이메일로 연락을 받고 임상 평가에 참여하도록 요청받게 됩니다. 자기보고 대책. 필요한 경우 참가자의 집에서 평가를 실시할 수 있습니다.

통계 분석:

1차 분석은 누락된 결과에 대한 보수적 전가와 함께 치료 의도 원칙을 기반으로 합니다. 1차 결과(HAMD-6)는 간격 척도 정규 분포 변수로 취급됩니다. 치료의 효능은 관심의 주요 효과로 치료 부문(레벨 스키마, TAU), 공변량으로 중심 및 기준선 우울증 증상 수준, 무작위 요인으로 치료사를 사용하여 다단계 선형 회귀를 사용하여 비교됩니다. 치료를 중단한 참가자에 대한 누락된 결과는 치료를 중단했지만 연구에 대한 후속 평가에 참여한 참가자의 이용 가능한 데이터를 기반으로 여러 번 귀속됩니다("검색된 탈락"). 치료를 완료했지만 후속 평가에 참여하지 않은 참가자의 경우 결과는 사용 가능한 데이터가 있는 연구 완료자를 기반으로 여러 번 귀속됩니다. 블라인드를 해제하기 전에 통계 분석 계획이 확정되며, 이 계획은 전가 모델의 세부 사항을 지정합니다.

치료 효과는 95% 신뢰 구간과 함께 두 치료 부문의 평균 결과 간의 공변량 조정 차이로 표시됩니다. 사용 가능한 결과 데이터가 있는 프로토콜별 참가자의 하위 집합에 대해 민감도 분석이 수행됩니다. 2차 결과는 결과 유형에 따라 일반화된 선형 모델을 사용하여 유사한 방식으로 분석됩니다(예: 응답률에 대한 다단계 로지스틱 회귀). 결과에서 천정 또는 바닥 효과로 인한 편향을 배제하기 위해 비선형 회귀 모델(예: 음이항 회귀)을 사용하여 추가 민감도 분석을 수행합니다.

탐색적 분석:

어린 시절 학대와 이에 상응하는 부적응 스키마를 가진 참가자는 덜 심각한 어린 시절 경험을 가진 참가자보다 ST로부터 더 많은 혜택을 받는다는 가설을 세울 수 있습니다. 이를 1차 분석의 통계모형에 학대(CTQ, 이분화)×치료의 상호작용을 추가하고, 학대 경험 유무에 따른 참여자의 계층별 치료 효과를 추정하여 분석한다.

변경된 MSM 병기 모델의 잠재적 유용성은 MSM 점수를 1차 분석에 대한 예측 변수로 추가하고 1차 결과 및 선택된 2차 결과 및 프로세스 변수(중단, 단기 및 장기)의 설명된 분산의 증가를 테스트하여 평가됩니다. 후속 데이터).

언급한 바와 같이 ST는 SMI-HA 및 SMI-VC에 의해 측정되는 건강한 성인 모드 및 취약한 어린이 모드를 촉진함으로써 작동한다는 이론이 있습니다. 치료 간에 감지된 차이의 경우, 전체 치료 결과에 대한 SMI-HA 및 SMI-VC의 변화의 상대적 기여도를 조사하기 위해 탐색적 매개 분석이 수행됩니다.

사회경제적 분석:

Euro-QOL-5D를 결과 측정으로 사용하여 사회경제적 측면 및 관심과 관련된 더 긴 ST 개입의 비용 및 효과에 관한 분석을 수행합니다.

해로움과 불리한 사건:

ST 선택은 ST가 CRTD 환자에게 특히 도움이 될 것이라는 가설 아래 이루어졌습니다. 치료 자체는 심각한 부작용이 없을 것으로 예상되지만 심리 치료와 접수 면담 및/또는 설문지 작성은 감정적 문제가 짙거나 드러났을 때 일시적인 감정적 스트레스를 유발할 수 있습니다. 연구 과정 중에 참가자의 정신 건강 악화가 발생하면 참가자의 치료사와 자연스럽게 해결됩니다. 입학 세션에서 일시적인 일이 발생하면 심리학 석사 학위를 소지한 연구 보조원이 교육을 받은 후 공인 심리학자인 프로젝트 관리자의 감독하에 적절하게 처리합니다.

자살 시도, 정신병동 입원 또는 상당한 자해와 같은 부작용은 이미 일상적으로 보고되고 정신과 2차 진료 시스템에서 적절한 조치를 통해 체계적으로 해결됩니다. 따라서 이러한 이벤트는 연구의 일부로 기록됩니다. 마지막으로, 2차 결과의 일부인 부정적 영향 설문지는 부작용을 보다 광범위하게 다루어 어떤 사건이 치료의 잠재적 피해이고 어떤 사건이 치료와 관련이 없는지 확인합니다.

또한 유럽 의약품청(European Medicines Agency)에서 권장하는 바와 같이 치료 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없는 경우에도 증상 악화를 감지하기 위한 하위 그룹 분석이 수행됩니다. 이는 특정 참여자에 대한 특정 치료에 대한 금기 사항을 제공하기 위해 치료의 부정적인 부정적인 영향이 다른 하위 그룹이 감지되도록 하기 위한 것입니다.

파일럿 연구:

시험 시작 전에 파일럿 연구 N=4를 수행하여 결과 측정의 관련성 및 적용 가능성, 참가자 흐름 평가를 포함한 참가자 포함 절차, 치료사 교육 프로그램 및 구현을 평가합니다. 치료 부위. 파일럿은 대규모 연구를 알리고 원활한 포함 및 치료 단계와 시간 일정을 따르기 위해 더 작은 조정을 허용합니다. 파일럿 연구 참가자는 모두 접수 인터뷰 후 TAU를 받게 됩니다.

파일럿 연구 참가자의 데이터는 본격적인 데이터 분석에 포함되지 않습니다.

계획된 간행물:

연구를 위해 총 5개의 기사가 계획되어 있습니다. PhD 기간 동안 기사 1-3, 박사 후 기간 동안 기사 4-5.

1. 만성, 치료 저항성 우울증에 대한 스키마 요법 - 무작위 통제 시험의 연구 프로토콜
2. 정신질환에 대한 도식치료의 체계적 검토 - 현재의 근거기반 검토
3. 만성 치료 저항성 우울증에 대한 장기 스키마 요법 대 TAU의 무작위 통제 우월성 연구 - 증상, 기능 및 환자 생성 치료 목표
4. 만성 치료 저항성 우울증에 대한 스키마 요법 대 TAU의 무작위 통제 연구의 후속 조치.
5. 우울증 환자의 만성 및 치료 저항성. 심리 치료를 포함한 예측 병기 결정 모델에 대한 제안.