Thérapie schématique pour les patients souffrant de dépression chronique résistante au traitement (DEPRE-ST)

Objectifs d'étude:

L'objectif central de cette étude est d'étudier si la thérapie schématique (ST) de plus longue durée (jusqu'à 30 sessions) surpasse le traitement actuel habituel (TAU) pour les patients souffrant de dépression chronique et résistante au traitement (CTRD) sur les résultats de la dépression à 12 mois. après les mesures de base, ainsi qu'à 6 et 24 mois après la ligne de base. On suppose que l'effet du traitement dans ST est médié par des changements dans les phénomènes psychologiques appelés modes, à savoir le mode adulte sain et le mode enfant vulnérable, et que l'effet du traitement est modéré par l'adversité de l'enfance.

Un deuxième objectif est d'élargir la compréhension de ce qui constitue une thérapie réussie en étudiant les résultats secondaires pertinents aux mêmes moments. Lorsqu'il s'agit de maladies chroniques et/ou résistantes au traitement, d'autres critères de réussite tels que le niveau de fonctionnement, le rétablissement personnel ou un résultat complètement différent généré par le patient peuvent être plus faciles à obtenir que l'amélioration des seuls symptômes de la maladie.

L'objectif final de l'étude est d'étudier et de définir la population de patients atteints de CTRD. On tentera d'affiner le modèle de stadification de Maudsley pour CTRD en incluant des essais de psychothérapie (échoués). Dans le cadre de cela, il sera étudié si les patients atteints de dépression résistante au traitement (TRD) et de dépression chronique (CD), respectivement, peuvent être correctement compris comme présentant des caractéristiques similaires dans les symptômes et la réponse aux traitements.

Contexte d'étude :

Les patients CTRD semblent différer considérablement des patients non CTRD à de nombreux égards : des facteurs tels que les événements indésirables dans l'enfance, une prévalence plus élevée de troubles de la personnalité comorbides ainsi que des caractéristiques de personnalité, des comportements interpersonnels et des styles cognitifs inhibiteurs.

Avec cette connaissance, ST peut être un traitement particulièrement prometteur pour CTRD, car il cible à la fois l'adversité de l'enfance et des caractéristiques de personnalité inhibitrices particulières. Aller à la « racine des problèmes », ST peut potentiellement avoir un effet plus durable sur les symptômes présentés. En outre, la CTRD répond différemment à la psychothérapie que la non-CTRD avec des effets plus faibles et avec moins de « gains soudains » par rapport à la dépression non chronique. Une durée de traitement plus longue semble également nécessaire ; une méta-analyse a estimé un minimum de 18 séances nécessaires pour produire des résultats probants. Il est donc probable qu'une durée plus longue de thérapie ST, par opposition à la TAU plus courte, sera toujours rentable en raison d'effets plus importants et/ou plus durables.

La pratique clinique varie considérablement au Danemark et dans le monde, et la mesure dans laquelle ces patients sont correctement diagnostiqués, classés, enregistrés et orientés vers un traitement CTRD spécialisé et prolongé est inconnue et ne reflète probablement pas la véritable prévalence des patients CTRD. Dans une certaine mesure, les modèles de stadification englobent les caractéristiques différentielles du CTRD, mais même le plus élaboré et le plus validé, le modèle de stadification de Maudsley (MSM) n'inclut pas le traitement par psychothérapie comme variable. L'ajout d'anciens essais de psychothérapie ayant échoué pourrait éventuellement améliorer la valeur prédictive de facteurs tels que l'abandon, l'effet à court et à long terme de la psychothérapie et l'effet des différents types de psychothérapie (ST de longue durée vs TAU). Cela pourrait fournir des informations essentielles pour le choix du traitement ainsi que le pronostic à court et même à long terme.

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude de supériorité multicentrique, à deux bras, en groupes parallèles, à l'insu de l'évaluateur, randomisée et contrôlée. Les participants se verront attribuer 1 : 1 soit 30 séances de ST, soit un traitement habituel (TAU) pour le traitement du CTRD. Les deux conditions de traitement comprendront l'administration d'un traitement médical, le cas échéant, conformément aux régimes de traitement habituels dans les services de santé mentale secondaires danois. Les données seront recueillies par le biais d'entretiens et d'auto-évaluations au départ avant la randomisation, puis à nouveau 6, 12 et 24 mois après les mesures de référence.

Le traitement aura lieu dans quatre cliniques psychiatriques ambulatoires des régions du sud (Odense) et de la capitale (Copenhague/Nørrebro, Frederiksberg, Ballerup) du Danemark.

Schéma thérapeutes :

Les ST-thérapeutes seront recrutés sur la base de la volonté et de la disponibilité pour la formation. 21 thérapeutes seront formés afin d'assurer un nombre suffisant de thérapeutes disponibles en cas d'abandon d'un thérapeute de l'étude. Comme le risque d'abandon des thérapeutes s'est avéré élevé, des psychologues exerçant en privé avec une thérapie de schéma et une expérience antérieure en psychiatrie seront employés pour fournir le traitement nécessaire sur les sites.

Tous les thérapeutes doivent avoir des diplômes en psychologie, médecine, physiothérapie, soins infirmiers ou travail social ainsi qu'une expérience psychothérapeutique préalable. Après la formation en ST, la compétence des thérapeutes et leur adhésion au protocole de traitement seront évaluées, et les thérapeutes exécutant sous le niveau de compétence requis ne fourniront pas de traitement dans l'étude. Cela se fait en soumettant une séance de thérapie enregistrée sur vidéo par chaque thérapeute avec un patient actuel sur le site de traitement. Ce patient ne fait pas partie du groupe d'intervention de l'étude et aucune autre donnée n'est collectée sur le patient. Bien que le patient dans la vidéo reçoive une sorte d'intervention thérapeutique schématique, on pense que cela entre dans le cadre du traitement que le patient aurait autrement reçu en traitement sur le site. Lors de la séance de thérapie précédente, il sera demandé au patient s'il accepterait d'être enregistré sur vidéo lors de la prochaine séance aux fins de l'étude. Une fiche d'information séparée sera distribuée à cet effet juste avant le début de l'enregistrement.

Tout au long de l'étude, les thérapeutes recevront 1,5 heure de supervision mensuelle en groupes de 10 thérapeutes maximum. Une sélection des séances de thérapie pour chaque thérapeute sera enregistrée sur vidéo et évaluée pour l'adhésion par les assistants de recherche A (après la conclusion des évaluations d'admission) et B.

Traitement concomitant :

Le traitement psychopharmacologique et les modifications des prescriptions de médicaments sont autorisés par les psychiatres travaillant sur les sites de traitement, car cela fait partie du traitement régulier de la dépression dans le secteur psychiatrique secondaire danois. L'utilisation des médicaments sera surveillée via le système de journal électronique. Un traitement psychopharmacologique ou psychothérapeutique concomitant en dehors des sites de traitement est déconseillé, mais les participants seront toujours inclus dans les analyses en intention de traiter. Le traitement concomitant sera enregistré dans le cadre des données de l'étude.

Taille de l'échantillon:

La planification de la taille de l'échantillon est basée sur des études antérieures qui utilisaient la forme abrégée de l'échelle d'évaluation de Hamilton pour la dépression (HAM-D6) comme critère de jugement principal ou secondaire. Dans les études précédentes, l'écart type des scores HAM-D6 à la fin du traitement était d'environ 3,5 dans les bras d'intervention. Une différence de 2 unités sur le HAM-D6 (c'est-à-dire d = 0,57) est considérée comme cliniquement pertinente ; c'est la différence que nous ne voudrions pas manquer dans la comparaison des moyennes de groupe au point de mesure de 12 mois. Sur l'échelle HAM-D6 (gamme 0…22), 2 unités correspondent à une amélioration sur deux des six items (humeur dépressive, sentiment de culpabilité, travail et intérêt, retard psychomoteur, anxiété psychique, symptômes somatiques généraux). Au niveau de signification conventionnel de α = 0,05 bilatéral, un total de N = 100 participants doit être randomisé pour détecter la différence de groupe pertinente avec une puissance de 80 %.

Le nombre de participants randomisés doit être augmenté pour tenir compte du regroupement et de l'abandon. La thérapie est administrée individuellement (pas en groupe); par conséquent, les effets de cluster devraient être faibles (corrélation intra-cluster = 0,01), mais pas nuls car plusieurs participants sont traités par le même thérapeute. L'abandon est supposé être important dans cette population de patients et doit être compensé dans le calcul de la taille de l'échantillon même si l'analyse principale utilise l'imputation des données manquantes.

Avec une taille de grappe d'environ 5 participants par thérapeute et représentant un abandon d'environ 20 %, la taille totale de l'échantillon devrait être augmentée à un total de 129 participants, randomisés 1:1 dans chaque bras d'intervention.

Recrutement, information des participants et consentement :

Lorsqu'ils sont orientés vers un traitement psychiatrique dans les services de santé mentale des régions de la capitale et du sud du Danemark, tous les nouveaux patients passent systématiquement un entretien d'admission au traitement. Lors de cet entretien, les cliniciens du site évalueront également l'éventuelle éligibilité des participants à l'étude.

Les personnes intéressées sont ensuite contactées par l'équipe de recherche qui fournira des informations supplémentaires verbales et écrites sur l'étude par téléphone et par e-mail. Si le participant est toujours intéressé et éligible, un minimum de 24 heures est accordé avant l'entretien de référence pour déterminer s'il souhaite participer ou non. L'entretien d'évaluation de base se déroule dans un cadre calme, soit avec une présence physique dans un bureau d'un site de recherche ou de traitement, soit, si le participant le préfère, en ligne sur une plateforme sécurisée. Le consentement éclairé écrit est recueilli. Les participants seront informés que la participation est volontaire et que le retrait de l'étude est possible à tout moment sans implications pour le traitement auquel ils ont été référés.

Les participants ne reçoivent aucun remboursement monétaire ou autre, cadeau ou récompense pour leur participation.

Attribution aux interventions, randomisation et dissimulation de l'attribution du traitement :

Après le dépistage et l'évaluation de base, les participants seront randomisés pour ST ou TAU avec une allocation de 1:1. La randomisation est stratifiée selon la gravité de la dépression (modérée ou grave ; HAM-D6) et la maltraitance infantile (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), dichotomisé) au départ. Le système de gestion de données Redcap (Research Electronic Data Capture), une application Web sécurisée pour la création et la gestion d'enquêtes et de bases de données en ligne, exécutera la randomisation.

Une dissimulation adéquate de l'attribution est assurée en n'effectuant la randomisation qu'après l'évaluation de base et le recrutement dans l'essai.

Après la randomisation, l'évaluateur de base (assistant A) informera la clinique concernée de l'attribution du traitement. Ainsi, l'assistant A sera le seul chercheur informé des résultats de la randomisation et ne sera donc pas impliqué dans les évaluations des résultats ou de suivi.

Informations provenant des journaux électroniques des patients :

Après qu'un participant a accepté de participer à l'étude, un consentement écrit sera obtenu du participant pour que l'équipe de recherche puisse accéder aux journaux électroniques des patients du participant afin d'obtenir des informations sur un traitement psychothérapeutique, psychopharmacologique ou autre psychiatrique donné avant ou pendant le procès. Ces informations sont utilisées pour pouvoir évaluer le degré de résistance au traitement du participant et l'étendue du traitement administré dans le cadre de l'évaluation scientifique par rapport à l'objectif de l'étude, et en outre pour pouvoir contrôler et surveiller la qualité et l'observance du traitement. De plus, le consentement sera recueilli pour être contacté en cas d'abandon du traitement afin d'obtenir des informations sur la cause de l'abandon.

Plans pour favoriser la rétention des participants et un suivi complet :

Dans le cadre naturel du traitement psychothérapeutique, les participants à l'étude qui émettent des doutes quant à l'opportunité de poursuivre le traitement seront invités par leur thérapeute à une enquête collaborative et motivationnelle sur leurs doutes. Les participants à l'étude qui sont absents des séances de thérapie sans préavis seront contactés pour une demande similaire.

Aux points de temps de 6, 12 et 24 mois après les mesures de base, les participants seront contactés par téléphone, SMS et/ou e-mail sécurisé et invités à participer à une évaluation clinique, où ils rempliront également les mesures d'auto-évaluation. Si nécessaire, l'évaluation peut avoir lieu au domicile du participant.

Analyses statistiques:

L'analyse principale sera basée sur le principe de l'intention de traiter, avec une imputation prudente des résultats manquants. Le critère de jugement principal (HAMD-6) est traité comme une variable normalement distribuée à échelle d'intervalle. L'efficacité des thérapies sera comparée à l'aide d'une régression linéaire à plusieurs niveaux avec le bras de thérapie (niveaux Schema, TAU) comme effet principal d'intérêt, le centre et le niveau de symptômes de dépression de base comme covariables, et le thérapeute comme facteur aléatoire. Les résultats manquants pour les participants qui ont abandonné le traitement seront imputés de manière multiple sur la base des données disponibles des participants qui ont interrompu le traitement, mais qui ont participé aux évaluations de suivi de l'étude (« abandons récupérés »). Pour les participants qui ont terminé la thérapie mais qui n'ont pas participé aux évaluations de suivi, les résultats seront imputés plusieurs fois en fonction des personnes ayant terminé l'étude avec les données disponibles. Un plan d'analyse statistique sera finalisé avant de casser l'aveugle, ce plan précisera les détails du modèle d'imputation.

L'effet de la thérapie sera présenté comme la différence ajustée à la covariable entre les résultats moyens dans deux bras de thérapie, ainsi que son intervalle de confiance à 95 %. Des analyses de sensibilité seront effectuées pour le sous-ensemble de participants au protocole avec les données de résultats disponibles. Les résultats secondaires seront analysés de la même manière, à l'aide de modèles linéaires généralisés en fonction du type de résultat (par exemple, régression logistique multiniveau pour les taux de réponse). D'autres analyses de sensibilité seront effectuées à l'aide de modèles de régression non linéaires (par exemple, une régression binomiale négative) pour exclure les biais dus aux effets de plafond ou de plancher dans le résultat.

Analyses exploratoires :

On pourrait supposer que les participants ayant subi des mauvais traitements dans l'enfance et le schéma inadapté correspondant bénéficient davantage de la ST que les participants ayant vécu des expériences moins graves dans l'enfance. Cela sera analysé en ajoutant l'interaction de la maltraitance (CTQ, dichotomisée) × thérapie au modèle statistique de l'analyse primaire, et en estimant les effets thérapeutiques spécifiques à la strate chez les participants avec et sans expériences de maltraitance.

L'utilité potentielle du modèle de stadification MSM modifié sera évaluée en ajoutant le score MSM comme prédicteur à l'analyse principale et en testant l'augmentation de la variance expliquée du résultat principal et des résultats secondaires sélectionnés et des variables de processus (abandon, court et long terme). données de suivi).

Comme mentionné, ST est théorisé pour fonctionner en promouvant le mode adulte sain et le mode enfant vulnérable, mesurés par le SMI-HA et le SMI-VC. Dans le cas d'une différence détectée entre les traitements, une analyse de médiation exploratoire sera effectuée pour étudier la contribution relative des changements de SMI-HA et SMI-VC au résultat thérapeutique global.

Analyse socio-économique :

Des analyses concernant les coûts et l'effet de l'intervention ST plus longue par rapport aux aspects et intérêts socio-économiques seront effectuées en utilisant l'Euro-QOL-5D comme mesure des résultats.

Préjudices et événement indésirable :

L'élection de ST a été faite sous l'hypothèse que ST sera particulièrement bénéfique pour les patients CRTD. Le traitement lui-même ne devrait pas avoir d'effets secondaires graves, cependant, la psychothérapie ainsi que l'entretien d'admission et/ou le remplissage de questionnaires peuvent induire un stress émotionnel temporaire lors de la découverte ou de problèmes émotionnels denses. Si une détérioration de la santé mentale du participant se produit au cours de l'étude, cela sera naturellement traité avec le thérapeute du participant. Si cela se produit momentanément lors de la session d'admission, les assistants de recherche, également titulaires d'un Master en psychologie, s'en occuperont de manière appropriée après formation et sous la supervision du chef de projet, un psychologue agréé.

Les événements indésirables tels que les tentatives de suicide, l'admission dans un service psychiatrique ou l'automutilation importante sont déjà régulièrement signalés et traités systématiquement avec des mesures appropriées dans le système de soins secondaires psychiatriques. Ces événements seront donc enregistrés dans le cadre de l'étude. Enfin, le questionnaire sur les effets négatifs, dans le cadre des critères de jugement secondaires, traitera plus largement des événements indésirables afin de déterminer quels événements sont des dommages potentiels du traitement et lesquels ne sont pas liés au traitement.

De plus, comme recommandé par l'Agence européenne des médicaments, des analyses de sous-groupes pour détecter la détérioration des symptômes seront effectuées, même en l'absence de différence statistiquement significative entre les traitements. Il s'agit de s'assurer que tout sous-groupe avec un effet négatif différentiel du traitement est détecté afin de fournir des contre-indications à un traitement particulier pour certains participants.

Étude pilote:

Avant le début de l'essai, une étude pilote, N = 4, sera réalisée pour évaluer la pertinence et l'applicabilité des mesures de résultats, la procédure d'inclusion des participants, y compris une évaluation du flux des participants, ainsi que le programme de formation des thérapeutes et sa mise en œuvre à travers lieux de traitement. Le pilote informera l'étude à grande échelle et permettra des ajustements plus petits pour assurer une phase d'inclusion et de traitement en douceur et le respect du calendrier. Les participants à l'étude pilote recevront tous une TAU après l'entretien d'admission.

Les données des participants à l'étude pilote ne seront pas incluses dans l'analyse des données à grande échelle.

Parutions prévues :

Au total, 5 articles sont prévus pour l'étude ; articles 1-3 pendant la thèse, et articles 4-5 pendant la période post-doctorale.

1. Thérapie schématique pour la dépression chronique résistante au traitement - protocole d'étude d'un essai contrôlé randomisé
2. Examen systématique de la thérapie schématique pour les troubles mentaux - examen de la base de données actuelle
3. Une étude de supériorité contrôlée randomisée de la thérapie schématique prolongée par rapport à la TAU pour la dépression chronique résistante au traitement - symptômes, fonctionnement et objectifs de traitement générés par le patient
4. Suivi d'une étude contrôlée randomisée de schéma thérapie vs TAU pour la dépression chronique résistante au traitement.
5. Chronicité et résistance au traitement chez les patients souffrant de dépression. Proposition d'un modèle prédictif de stadification incluant un traitement psychothérapeutique.