Skjematerapi for pasienter med kronisk behandlingsresistent depresjon (DEPRE-ST)

Mål med studiet:

Det sentrale målet med denne studien er å undersøke om Schema Therapy (ST) av lengre varighet (opptil 30 økter) overgår dagens behandling som vanlig (TAU) for pasienter med kronisk og behandlingsresistent depresjon (CTRD) på depresjonsutfall etter 12 måneder. etter baseline-målinger, samt ved 6 og 24 måneders tidspunkt etter baseline. Det er en hypotese om at behandlingseffekten ved ST medieres av endringer i de psykologiske fenomenene som kalles moduser, nemlig Healthy Adult Mode og Vulnerable Child Mode, og at behandlingseffekt modereres av motgang i barndommen.

Et annet mål er å utvide forståelsen av hva som utgjør en vellykket terapi ved å undersøke relevante sekundære utfall på samme tidspunkt. Når man håndterer kroniske og/eller behandlingsresistente sykdommer, kan andre suksesskriterier som funksjonsnivå, personlig bedring eller et helt annet pasientgenerert resultat være mer oppnåelige enn forbedringer i sykdomssymptomer alene.

Det endelige målet for studien er å undersøke og definere populasjonen av pasienter med CTRD. Det vil bli forsøkt å avgrense Maudsley Staging Model for CTRD ved å inkludere (mislykkede) psykoterapiforsøk. Som et ledd i dette vil det undersøkes om pasienter med henholdsvis behandlingsresistent depresjon (TRD) og kronisk depresjon (CD) kan forstås tilstrekkelig som å ha lignende egenskaper i symptomer og respons på behandlinger.

Bakgrunn for studiet:

CTRD-pasienter ser ut til å skille seg vesentlig fra ikke-CTRD-pasienter på en rekke måter: faktorer som uønskede hendelser i barndommen, høyere forekomst av komorbide personlighetsforstyrrelser samt hemmende personlighetstrekk, mellommenneskelig atferd og kognitive stiler.

Med denne kunnskapen kan ST være en spesielt lovende behandling for CTRD, da den retter seg mot både motgang i barndommen og spesielle hemmende personlighetstrekk. Når vi går til "roten av problemer", kan ST potensielt ha en mer varig effekt på de presenterende symptomene. Dessuten reagerer CTRD annerledes på psykoterapi enn ikke-CTRD med mindre effekter og med færre "plutselige gevinster" sammenlignet med ikke-kronisk depresjon. Lengre behandlingsvarighet ser også ut til å være nødvendig; en metaanalyse anslo at minimum 18 økter er nødvendige for å gi overbevisende resultater. Det er dermed sannsynlig at en lengre varighet av ST-terapi, i motsetning til den kortere TAU, fortsatt vil være kostnadseffektiv på grunn av større og/eller langvarige effekter.

Klinisk praksis varierer mye i Danmark og internasjonalt, og i hvilken grad disse pasientene er korrekt diagnostisert, klassifisert, registrert og henvist til spesialisert, langvarig CTRD-behandling er ukjent og gjenspeiler sannsynligvis ikke den sanne prevalensen av CTRD-pasienter. I noen grad omfatter iscenesettelsesmodeller de differensielle egenskapene til CTRD, men selv de mest forseggjorte og validerte, Maudsley Staging Model (MSM) inkluderer ikke behandling med psykoterapi som en variabel. Tillegg av tidligere mislykkede psykoterapistudier kan muligens forbedre den prediktive verdien på faktorer som frafall, kort- og langtidseffekt av psykoterapi og effekt av differensielle typer psykoterapi (langvarig ST vs TAU). Dette kan gi viktig informasjon for valg av behandling samt kort- og til og med langsiktig prognose.

Studere design:

Dette er en multisenter, to-arm, parallell gruppe, assessor-blindet, randomisert kontrollert overlegenhetsstudie. Deltakerne vil bli tildelt 1:1 til enten 30 økter med ST eller til behandling som vanlig (TAU) for behandling av CTRD. Begge behandlingstilstandene vil inkludere administrasjon av medisinsk behandling etter behov, etter de vanlige behandlingsregimene i danske sekundære psykiske helsetjenester. Data vil bli samlet inn via intervju og selvrapportering ved baseline før randomisering, og igjen 6, 12 og 24 måneder etter baseline målinger.

Behandlingen vil finne sted ved fire psykiatriske poliklinikker i Sør (Odense) og Hovedstaden (København/Nørrebro, Frederiksberg, Ballerup) i Danmark.

Skjematerapeuter:

ST-terapeutene vil rekrutteres på bakgrunn av vilje til og tilgjengelighet for opplæring. 21 terapeuter vil bli utdannet for å sikre nok tilgjengelige terapeuter ved terapeutfrafall fra studiet. Ettersom risikoen for frafall av terapeuter har vist seg å være høy, vil privatpraktiserende psykologer med skjematerapi og tidligere psykiatrisk erfaring bli ansatt for å gi behandling etter behov på lokalitetene.

Alle terapeuter bør ha grader innen psykologi, medisin, fysioterapi, sykepleie eller sosialt arbeid samt tidligere psykoterapeutisk erfaring. Etter opplæring i ST vil terapeutenes kompetanse og etterlevelse av behandlingsprotokollen bli evaluert, og terapeuter som presterer under nødvendig kompetansenivå vil ikke gi behandling i studien. Dette gjøres ved å sende inn en videoopptak av terapiøkt av hver terapeut med en aktuell pasient på behandlingsstedet. Denne pasienten er ikke en del av studiens intervensjonsgruppe, og det samles ikke inn ytterligere data om pasienten. Mens pasienten i videoen vil motta en slags skjematerapeutisk intervensjon, antas dette å være innenfor rammen av behandlingen som pasienten ellers ville fått i behandling på stedet. Pasienten vil bli spurt ved forrige behandlingsøkt om de ville være villige til å bli tatt opp på video ved neste økt for studiens formål. Et eget informasjonsblad vil bli distribuert til dette formålet rett før igangsetting av opptak.

Gjennom hele studiet vil terapeuter motta 1,5 timers månedlig veiledning i grupper på inntil 10 terapeuter. Et utvalg av terapisesjonene for hver terapeut vil bli tatt opp på video og evaluert for etterlevelse av forskningsassistent A (etter konklusjon av inntaksvurderinger) og B.

Samtidig behandling:

Psykofarmakologisk behandling og endringer i reseptbelagte medisiner er tillatt av psykiaterne som jobber ved behandlingsstedene, siden dette er en del av den vanlige depresjonsbehandlingen i den danske sekundærpsykiatrien. Medisinbruk vil bli overvåket via elektronisk journalsystem. Samtidig psykofarmakologisk eller psykoterapeutisk behandling utenfor behandlingsstedene frarådes, men deltakerne vil fortsatt inkluderes i intent-to-treat-analysene. Samtidig behandling vil bli registrert som en del av studiedata.

Eksempelstørrelse:

Planlegging av prøvestørrelse er basert på tidligere studier som brukte den korte formen av Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D6) som primært eller sekundært resultat. I tidligere studier var standardavviket for HAM-D6-skår ved avsluttet behandling rundt 3,5 i intervensjonsarmene. En forskjell på 2 enheter på HAM-D6 (dvs. d=0,57) anses som klinisk relevant; dette er forskjellen vi ikke vil gå glipp av i sammenligningen av gruppegjennomsnittene ved 12 måneders målepunktet. På HAM-D6-skalaen (område 0...22) tilsvarer 2 enheter en forbedring på to av de seks punktene (deprimert humør, skyldfølelse, arbeid og interesse, psykomotorisk retardasjon, psykisk angst, generelle somatiske symptomer). På det konvensjonelle signifikansnivået på α=0,05 tosidet, må totalt N=100 deltakere randomiseres for å oppdage den relevante gruppeforskjellen med 80 % kraft.

Antallet randomiserte deltakere bør økes for å ta høyde for klynging og frafall. Terapien administreres individuelt (ikke i grupper); derfor forventes klyngeeffekter å være lave (intraklyngekorrelasjon = 0,01), men ikke null fordi flere deltakere behandles av samme terapeut. Frafallet antas å være betydelig i denne pasientpopulasjonen og bør kompenseres i prøvestørrelsesberegningen selv om hovedanalysen bruker imputering av manglende data.

Med en klyngestørrelse på rundt 5 deltakere per terapeut, og som står for et frafall på ca. 20 %, bør den totale utvalgsstørrelsen økes til totalt 129 deltakere, randomisert 1:1 i hver intervensjonsarm.

Rekruttering, deltakerinformasjon og samtykke:

Når de henvises til psykiatrisk behandling i Mental Health Services, Region Hovedstaden og Syddanmark, går alle nye pasienter rutinemessig gjennom en behandlingsinntakssamtale. Ved dette intervjuet vil nettstedets klinikere også vurdere de mulige deltakernes kvalifikasjoner for studien.

Interesserte personer blir deretter kontaktet av forskerteamet som vil gi ytterligere muntlig og skriftlig informasjon om studien på telefon og e-post. Hvis deltakeren fortsatt er interessert og kvalifisert, gis det minimum 24 timer før baseline-intervjuet for å vurdere om de ønsker å delta eller ikke. Baselinevurderingsintervjuet finner sted i rolige omgivelser, enten med fysisk tilstedeværelse på et kontor på et forsknings- eller behandlingssted, eller hvis deltakeren foretrekker det, online på en sikker plattform. Skriftlig informert samtykke innhentes. Deltakerne vil bli informert om at deltakelse er frivillig og at det er mulig å trekke seg fra studien når som helst uten implikasjoner for behandlingen de ble henvist til.

Deltakerne mottar ingen penger eller andre refusjoner, gaver eller belønninger for sin deltakelse.

Oppdrag til intervensjoner, randomisering og fortielse av behandlingstildeling:

Etter screening og baseline-vurdering vil deltakerne bli randomisert til enten ST eller TAU med en 1:1 tildeling. Randomiseringen er stratifisert etter alvorlighetsgrad av depresjon (moderat eller alvorlig; HAM-D6) og mishandling av barn (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), dikotomisert) ved baseline. Databehandlingssystemet Redcap (Research Electronic Data Capture), en sikker nettapplikasjon for å bygge og administrere online spørreundersøkelser og databaser, vil utføre randomisering.

Tilstrekkelig tildelingsskjul sikres ved ikke å utføre randomiseringen før etter baselinevurdering og rekruttering inn i forsøket.

Etter randomisering vil baseline-evaluator (assistent A) informere den aktuelle klinikken om behandlingstildelingen. Dermed vil assistent A være den eneste forskeren som har kunnskap om resultatene av randomisering og vil derfor ikke være involvert i utfalls- eller oppfølgingsvurderinger.

Informasjon fra elektronisk pasientjournal:

Etter at en deltaker har sagt ja til å delta i studien, vil det innhentes skriftlig samtykke fra deltakeren til at forskerteamet skal kunne få tilgang til deltakerens elektroniske pasientjournaler for å få informasjon om gitt psykoterapeutisk, psykofarmakologisk eller annen psykiatrisk behandling før eller underveis. rettssaken. Denne informasjonen brukes for å kunne vurdere deltakerens grad av behandlingsresistens og omfanget av gitt behandling som en del av den vitenskapelige evalueringen i forhold til studiens formål, og videre for å kunne kontrollere og overvåke for kvalitet og etterlevelse av behandlingen. Det vil også bli innhentet samtykke om å bli kontaktet ved behandlingsfrafall for å få informasjon om årsaken til frafallet.

Planer for å fremme oppbevaring av deltakere og fullstendig oppfølging:

Som en naturlig del av psykoterapeutisk behandling vil studiedeltakere som ytrer tvil om de skal bli i behandling, bli invitert av sin terapeut til en samarbeids- og motiverende undersøkelse om tvilen. Studiedeltakere som er fraværende fra terapitimer uten varsel vil bli kontaktet for en lignende henvendelse.

Ved 6-, 12- og 24-måneders tidspunkt etter baseline-målinger vil deltakerne bli kontaktet på telefon, tekstmelding og/eller sikker e-post og bedt om å delta i en klinisk vurdering, hvor de også fyller ut egenmeldingstiltakene. Ved behov kan vurderingen skje i deltakerens eget hjem.

Statistiske analyser:

Den primære analysen vil være basert på intention-to-treat-prinsippet, med konservativ imputering av manglende utfall. Det primære utfallet (HAMD-6) behandles som en intervallskalert, normalfordelt variabel. Effekten av terapiene vil bli sammenlignet ved bruk av en multilevel lineær regresjon med terapiarm (nivåer Schema, TAU) som hovedeffekt av interesse, senter- og baseline depresjonssymptomnivå som kovariater, og terapeut som tilfeldig faktor. Manglende resultater for deltakere som har falt ut av behandlingen vil multipliseres basert på tilgjengelige data fra deltakere som avbrøt behandlingen, men som deltok i oppfølgingsvurderinger for studien ("hentet frafall"). For deltakere som fullførte terapi, men ikke deltok i oppfølgingsvurderinger, vil resultatene multipliseres basert på studiene som fullfører med tilgjengelige data. En statistisk analyseplan vil bli ferdigstilt før du bryter persiennen, denne planen vil spesifisere detaljene i imputasjonsmodellen.

Behandlingseffekten vil bli presentert som den kovariatjusterte forskjellen mellom gjennomsnittsresultatene i to terapiarmer, sammen med dets 95 % konfidensintervall. Sensitivitetsanalyser vil bli utført for undergruppen av deltakere per protokoll med tilgjengelige utfallsdata. Sekundære utfall vil bli analysert på en lignende måte, ved å bruke generaliserte lineære modeller avhengig av typen utfall (f.eks. multilevel logistisk regresjon for svarprosentene). Ytterligere sensitivitetsanalyser vil bli utført ved bruk av ikke-lineære regresjonsmodeller (f.eks. negativ binomial regresjon) for å utelukke skjevhet på grunn av tak- eller gulveffekter i utfallet.

Utforskende analyser:

Deltakere med mishandling i barndommen og tilsvarende maladaptivt skjema kan antas å ha mer nytte av ST enn deltakere med mindre alvorlige erfaringer i barndommen. Dette vil bli analysert ved å legge til interaksjonen av mishandling (CTQ, dikotomisert) × terapi til den statistiske modellen for primæranalysen, og ved å estimere stratumspesifikke terapieffekter hos deltakere med og uten mishandlingserfaringer.

Den potensielle nytten av den endrede MSM-staging-modellen vil bli evaluert ved å legge til MSM-skåren som en prediktor til den primære analysen og teste økningen i forklart varians av primærutfallet og utvalgte sekundære utfall og prosessvariabler (frafall, kort- og langsiktig sikt) oppfølgingsdata).

Som nevnt er ST teoretisert til å fungere gjennom å fremme modusen Healthy Adult Mode og Vulnerable Child Mode, målt ved SMI-HA og SMI-VC. Ved oppdaget forskjell mellom behandlinger, vil en utforskende medieringsanalyse bli utført for å undersøke det relative bidraget av endringer i SMI-HA og SMI-VC til det totale terapeutiske resultatet.

Sosioøkonomisk analyse:

Analyser angående kostnader og effekt av den lengre ST-intervensjonen i forhold til sosioøkonomiske aspekter og interesser vil bli utført med Euro-QOL-5D som resultatmål.

Skader og uønskede hendelser:

Valget av ST ble gjort under hypotesen om at ST vil være til særlig fordel for CRTD-pasienter. Behandlingen i seg selv forventes ikke å ha alvorlige bivirkninger, men psykoterapi samt inntaksintervju og/eller utfylling av spørreskjemaer kan indusere forbigående følelsesmessig stress ved avdekking eller med tette følelsesmessige problemer. Dersom det oppstår forverring av deltakerens psykiske helse i løpet av studiet, vil dette naturligvis bli tatt opp med deltakerens terapeut. Hvis det skjer et øyeblikk i inntaksøkten, vil forskningsassistentene, som også skal ha en mastergrad i psykologi, håndtere dette på en hensiktsmessig måte etter opplæring og under veiledning av prosjektleder, en autorisert psykolog.

Uønskede hendelser som selvmordsforsøk, innleggelse på psykiatrisk avdeling eller betydelig selvskading er allerede rutinemessig rapportert og behandlet systematisk med hensiktsmessige tiltak i det psykiatriske videregående systemet. Slike hendelser vil derfor bli registrert som en del av studien. Til slutt vil spørreskjemaet om negative effekter som en del av de sekundære resultatene ta for seg bivirkninger bredere for å kvalifisere hvilke hendelser som er potensielle skader ved behandling og hvilke som ikke er relatert til behandling.

Videre, som anbefalt av European Medicines Agency, vil undergruppeanalyser for å oppdage symptomforverring bli utført, selv i tilfelle ingen statistisk signifikant forskjell mellom behandlingene. Dette for å sikre at enhver undergruppe med en differensiell negativ effekt av behandlingen oppdages for å gi kontraindikasjoner mot en bestemt behandling for enkelte deltakere.

Pilotstudie:

Før oppstart av forsøket vil det bli utført en pilotstudie, N=4, for å evaluere utfallsmålenes relevans og anvendelighet, prosedyre for inkludering av deltakere, inkludert evaluering av deltakerflyt, og terapeutopplæringsprogrammet og implementering på tvers. behandlingssteder. Piloten vil informere storskalastudien og gi rom for mindre justeringer for å sikre en jevn inkluderings- og behandlingsfase og etterfølgende av tidsplanen. Deltakerne i pilotstudien vil alle motta TAU etter inntakssamtalen.

Data fra deltakerne i pilotstudien vil ikke inngå i fullskala dataanalysen.

Planlagte publikasjoner:

Det er planlagt totalt 5 artikler for studien; artikkel 1-3 under doktorgraden, og artikkel 4-5 i post doc-perioden.

1. Skjematerapi for kronisk, behandlingsresistent depresjon - studieprotokoll for en randomisert kontrollert studie
2. Systematisk gjennomgang av skjematerapi for psykiske lidelser – gjennomgang av dagens evidensgrunnlag
3. En randomisert kontrollert overlegenhetsstudie av forlenget skjematerapi vs TAU for kronisk behandlingsresistent depresjon - symptomer, funksjon og pasientgenererte behandlingsmål
4. Oppfølging av en randomisert kontrollert studie av skjematerapi vs TAU for kronisk behandlingsresistent depresjon.
5. Kronisitet og behandlingsresistens hos pasienter med depresjon. Forslag til en prediktiv iscenesettelsesmodell inkludert psykoterapeutisk behandling.