Terapia de esquemas para pacientes con depresión crónica resistente al tratamiento (DEPRE-ST)

Objetivos de estudio:

El objetivo central de este estudio es investigar si la terapia de esquemas (ST) de mayor duración (hasta 30 sesiones) supera el tratamiento habitual actual (TAU) para pacientes con depresión crónica y resistente al tratamiento (CTRD) en los resultados de la depresión a los 12 meses. después de las mediciones iniciales, así como a los 6 y 24 meses después de las mediciones iniciales. Se plantea la hipótesis de que el efecto del tratamiento en ST está mediado por cambios en los fenómenos psicológicos llamados modos, a saber, el modo de adulto sano y el modo de niño vulnerable, y que el efecto del tratamiento está moderado por la adversidad infantil.

Un segundo objetivo es ampliar la comprensión de lo que constituye una terapia exitosa mediante la investigación de resultados secundarios relevantes en los mismos momentos. Cuando se trata de enfermedades crónicas y/o resistentes al tratamiento, otros criterios de éxito, como el nivel de funcionamiento, la recuperación personal o un resultado completamente diferente generado por el paciente, pueden ser más obtenibles que las mejoras en los síntomas de la enfermedad por sí solas.

El objetivo final del estudio es investigar y definir la población de pacientes con CTRD. Se intentará refinar el modelo de estadificación de Maudsley para CTRD mediante la inclusión de ensayos de psicoterapia (fallidos). Como parte de esto, se investigará si los pacientes con Depresión Resistente al Tratamiento (TRD) y Depresión Crónica (CD), respectivamente, pueden entenderse adecuadamente como exhibiendo características similares en síntomas y respuesta a los tratamientos.

Antecedentes para el estudio:

Los pacientes con CTRD parecen diferir sustancialmente de los pacientes sin CTRD en numerosos aspectos: factores como eventos adversos en la infancia, mayor prevalencia de trastornos de personalidad comórbidos, así como características de personalidad inhibidoras, comportamiento interpersonal y estilos cognitivos.

Con este conocimiento, ST puede ser un tratamiento particularmente prometedor para CTRD, ya que se enfoca tanto en la adversidad de la infancia como en características inhibidoras particulares de la personalidad. Yendo a la 'raíz de los problemas', ST puede potencialmente tener un efecto más duradero en los síntomas que se presentan. Además, CTRD responde de manera diferente a la psicoterapia que no CTRD con efectos más pequeños y con menos "ganancias repentinas" en comparación con la depresión no crónica. También parece ser necesaria una mayor duración del tratamiento; un metanálisis estimó un mínimo de 18 sesiones necesarias para producir resultados convincentes. Por lo tanto, es probable que una duración más prolongada de la terapia con ST, en contraposición a la TAU más breve, siga siendo rentable debido a los efectos mayores y/o más duraderos.

La práctica clínica varía ampliamente en Dinamarca e internacionalmente, y se desconoce hasta qué punto estos pacientes son correctamente diagnosticados, clasificados, registrados y derivados a un tratamiento especializado y prolongado de CTRD y probablemente no refleja la verdadera prevalencia de pacientes con CTRD. En cierta medida, los modelos de estadificación engloban las características diferenciales del CTRD, pero incluso el más elaborado y validado, el Modelo de Estadificación de Maudsley (MSM), no incluye como variable el tratamiento con psicoterapia. La adición de ensayos anteriores de psicoterapia fallidos posiblemente podría mejorar el valor predictivo de factores como el abandono, el efecto a corto y largo plazo de la psicoterapia y el efecto de los tipos diferenciales de psicoterapia (ST de larga duración frente a TAU). Esto podría proporcionar información esencial para la selección del tratamiento, así como el pronóstico a corto e incluso a largo plazo.

Diseño del estudio:

Este es un estudio de superioridad controlado aleatorizado, de dos brazos, de grupos paralelos, evaluador ciego, multicéntrico. Los participantes serán asignados 1:1 a 30 sesiones de ST o al tratamiento habitual (TAU) para tratar CTRD. Ambas condiciones de tratamiento incluirán la administración de tratamiento médico según corresponda, siguiendo los regímenes de tratamiento habituales en los servicios de salud mental secundarios daneses. Los datos se recopilarán a través de entrevistas y autoinformes al inicio antes de la aleatorización, y nuevamente a los 6, 12 y 24 meses después de las mediciones iniciales.

El tratamiento tendrá lugar en cuatro clínicas ambulatorias psiquiátricas en las regiones del Sur (Odense) y Capital (Copenhague/Nørrebro, Frederiksberg, Ballerup) de Dinamarca.

Terapeutas de esquema:

Los terapeutas ST serán reclutados sobre la base de la voluntad y disponibilidad para la formación. Se capacitará a 21 terapeutas para garantizar que haya suficientes terapeutas disponibles en caso de que un terapeuta abandone el estudio. Dado que se ha demostrado que el riesgo de abandono de los terapeutas es alto, se emplearán psicólogos de práctica privada con terapia de esquemas y experiencia psiquiátrica previa para brindar tratamiento según sea necesario en los sitios.

Todos los terapeutas deben tener títulos en psicología, medicina, fisioterapia, enfermería o trabajo social, así como experiencia psicoterapéutica previa. Después de la capacitación en ST, se evaluará la competencia y el cumplimiento del protocolo de tratamiento de los terapeutas, y los terapeutas que se desempeñen por debajo del nivel de competencia requerido no brindarán tratamiento en el estudio. Esto se hace mediante el envío de una sesión de terapia grabada en video por cada terapeuta con un paciente actual en el sitio de tratamiento. Este paciente no forma parte del grupo de intervención del estudio y no se recopilan más datos sobre el paciente. Si bien el paciente en el video recibirá algún tipo de intervención terapéutica de esquema, se cree que esto está dentro del alcance del tratamiento que el paciente habría recibido de otro modo en el sitio. Se le preguntará al paciente en la sesión de terapia anterior si estaría dispuesto a ser grabado en video en la siguiente sesión con el propósito del estudio. Se distribuirá una hoja de información separada para este propósito justo antes del inicio de la grabación.

A lo largo del estudio, los terapeutas recibirán 1,5 horas de supervisión mensual en grupos de hasta 10 terapeutas. Una selección de las sesiones de terapia para cada terapeuta será grabada en video y evaluada por los asistentes de investigación A (después de la conclusión de las evaluaciones de admisión) y B.

Tratamiento concomitante:

Los psiquiatras que trabajan en los centros de tratamiento permiten el tratamiento psicofarmacológico y los cambios en las prescripciones de medicamentos, ya que forman parte del tratamiento regular de la depresión en el sector psiquiátrico secundario danés. El uso de medicamentos será monitoreado a través del sistema de diario electrónico. Se desaconseja el tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico concomitante fuera de los sitios de tratamiento, pero los participantes aún se incluirán en los análisis por intención de tratar. El tratamiento concomitante se registrará como parte de los datos del estudio.

Tamaño de la muestra:

La planificación del tamaño de la muestra se basa en estudios previos que utilizaron la forma abreviada de la escala de calificación de Hamilton para la depresión (HAM-D6) como resultado primario o secundario. En estudios anteriores, la desviación estándar de las puntuaciones HAM-D6 al final del tratamiento fue de alrededor de 3,5 dentro de los brazos de intervención. Una diferencia de 2 unidades en el HAM-D6 (es decir, d=0,57) se considera clínicamente relevante; esta es la diferencia que no nos gustaría perder en la comparación de los promedios de grupo en el punto de medición de 12 meses. En la escala HAM-D6 (rango 0…22), 2 unidades corresponden a una mejora en dos de los seis ítems (estado de ánimo deprimido, sentimientos de culpa, trabajo e interés, retraso psicomotor, ansiedad psíquica, síntomas somáticos generales). En el nivel de significación convencional de α = 0,05 de dos colas, es necesario aleatorizar un total de N = 100 participantes para detectar la diferencia de grupo relevante con una potencia del 80 %.

El número de participantes asignados al azar debe aumentarse para tener en cuenta el agrupamiento y la deserción. La terapia se administra individualmente (no en grupos); por lo tanto, se espera que los efectos de grupo sean bajos (correlación intragrupo = 0.01), pero no cero porque varios participantes son tratados por el mismo terapeuta. Se supone que la deserción es sustancial en esta población de pacientes y debe compensarse en el cálculo del tamaño de la muestra incluso si el análisis principal utiliza la imputación de datos faltantes.

Con un tamaño de grupo de alrededor de 5 participantes por terapeuta y un abandono de aproximadamente el 20 %, el tamaño total de la muestra debe aumentarse a un total de 129 participantes, aleatorizados 1:1 en cada brazo de intervención.

Reclutamiento, información y consentimiento de los participantes:

Cuando se les remite a tratamiento psiquiátrico en los Servicios de Salud Mental, Capital y Regiones del Sur de Dinamarca, todos los pacientes nuevos pasan rutinariamente por una entrevista de admisión al tratamiento. En esta entrevista, los médicos del sitio también evaluarán la elegibilidad de los posibles participantes para el estudio.

A continuación, el equipo de investigación se pone en contacto con las personas interesadas y les proporcionará más información verbal y escrita sobre el estudio por teléfono y correo electrónico. Si el participante aún está interesado y es elegible, se otorga un mínimo de 24 horas antes de la entrevista inicial para considerar si desea participar o no. La entrevista de evaluación inicial se lleva a cabo en un entorno tranquilo, ya sea con presencia física en una oficina en un sitio de investigación o tratamiento, o si el participante lo prefiere, en línea en una plataforma segura. Se recoge el consentimiento informado por escrito. Se informará a los participantes que la participación es voluntaria y que es posible retirarse del estudio en cualquier momento sin implicaciones para el tratamiento al que fueron derivados.

Los participantes no reciben ningún reembolso monetario o de otro tipo, obsequios o recompensas por su participación.

Asignación a las intervenciones, aleatorización y ocultamiento de la asignación al tratamiento:

Después de la selección y la evaluación inicial, los participantes serán asignados al azar a ST o TAU con una asignación de 1:1. La aleatorización se estratificó según la gravedad de la depresión (moderada o grave; HAM-D6) y el maltrato infantil (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), dicotomizado) al inicio del estudio. El sistema de gestión de datos Redcap (Research Electronic Data Capture), una aplicación web segura para crear y gestionar encuestas y bases de datos en línea, ejecutará la aleatorización.

La ocultación adecuada de la asignación se asegura al no realizar la asignación al azar hasta después de la evaluación inicial y el reclutamiento en el ensayo.

Después de la aleatorización, el evaluador inicial (Asistente A) informará a la clínica correspondiente sobre la asignación del tratamiento. Por lo tanto, el asistente A será el único investigador que conozca los resultados de la aleatorización y, por lo tanto, no estará involucrado en las evaluaciones de resultados o de seguimiento.

Información de los diarios electrónicos de pacientes:

Después de que un participante haya aceptado participar en el estudio, se obtendrá el consentimiento por escrito del participante para que el equipo de investigación pueda acceder a los diarios electrónicos de pacientes del participante para obtener información sobre el tratamiento psicoterapéutico, psicofarmacológico u otro tratamiento psiquiátrico dado antes o durante la prueba. Esta información se utiliza para poder evaluar el grado de resistencia al tratamiento del participante y la extensión del tratamiento administrado como parte de la evaluación científica en relación con el propósito del estudio, y además para poder controlar y monitorear la calidad y la adherencia al tratamiento. Asimismo, se recabará el consentimiento para ser contactado en caso de abandono del tratamiento con el fin de obtener información sobre la causa del abandono.

Planes para promover la retención de participantes y el seguimiento completo:

Como parte natural del tratamiento psicoterapéutico, el terapeuta invitará a los participantes del estudio que expresen dudas sobre si deben permanecer en el tratamiento a una consulta colaborativa y motivacional sobre sus dudas. Los participantes del estudio que estén ausentes de las sesiones de terapia sin previo aviso serán contactados para una consulta similar.

En los puntos de tiempo de 6, 12 y 24 meses después de las mediciones iniciales, los participantes serán contactados por teléfono, mensaje de texto y/o correo electrónico seguro y se les pedirá que participen en una evaluación clínica, donde también completarán las medidas de autoinforme. Si es necesario, la evaluación puede tener lugar en el propio domicilio del participante.

Análisis estadístico:

El análisis primario se basará en el principio de intención de tratar, con imputación conservadora de los resultados faltantes. El resultado primario (HAMD-6) se trata como una variable distribuida normalmente con escala de intervalo. La eficacia de las terapias se comparará mediante una regresión lineal multinivel con el brazo de terapia (esquema de niveles, TAU) como efecto principal de interés, el centro y el nivel de síntomas de depresión de referencia como covariables y el terapeuta como factor aleatorio. Los resultados faltantes para los participantes que abandonaron el tratamiento se imputarán de forma múltiple en función de los datos disponibles de los participantes que interrumpieron la terapia, pero participaron en las evaluaciones de seguimiento del estudio ("abandonos recuperados"). Para los participantes que completaron la terapia pero no participaron en las evaluaciones de seguimiento, los resultados se imputarán de forma múltiple en función de las personas que completaron el estudio con datos disponibles. Se finalizará un plan de análisis estadístico antes de romper el ciego, este plan especificará los detalles del modelo de imputación.

El efecto de la terapia se presentará como la diferencia ajustada por covariables entre los resultados promedio en dos brazos de terapia, junto con su intervalo de confianza del 95 %. Se realizarán análisis de sensibilidad para el subconjunto de participantes por protocolo con datos de resultados disponibles. Los resultados secundarios se analizarán de manera similar, utilizando modelos lineales generalizados según el tipo de resultado (p. ej., regresión logística multinivel para las tasas de respuesta). Se llevarán a cabo análisis de sensibilidad adicionales utilizando modelos de regresión no lineal (p. ej., regresión binomial negativa) para descartar sesgos debido a efectos techo o piso en el resultado.

Análisis exploratorios:

Se podría formular la hipótesis de que los participantes con maltrato infantil y el esquema desadaptativo correspondiente se beneficiarían más de ST que los participantes con experiencias menos graves en la infancia. Esto se analizará agregando la interacción de maltrato (CTQ, dicotomizado) × terapia al modelo estadístico del análisis primario, y estimando los efectos de la terapia específicos del estrato en participantes con y sin experiencias de maltrato.

La utilidad potencial del modelo alterado de estadificación de HSH se evaluará agregando la puntuación de HSH como predictor al análisis primario y probando el aumento en la varianza explicada del resultado primario y los resultados secundarios seleccionados y las variables del proceso (abandono, resultados a corto y largo plazo). datos de seguimiento).

Como se mencionó, se teoriza que ST funciona a través de la promoción del Modo Adulto Saludable y el Modo Niño Vulnerable, medido por el SMI-HA y SMI-VC. En el caso de que se detecte una diferencia entre los tratamientos, se realizará un análisis de mediación exploratorio para investigar la contribución relativa de los cambios en SMI-HA y SMI-VC al resultado terapéutico general.

Análisis socioeconómico:

Los análisis sobre los costos y el efecto de la intervención ST más prolongada en relación con los aspectos e intereses socioeconómicos se realizarán utilizando el Euro-QOL-5D como medida de resultado.

Daños y eventos adversos:

La elección de ST se hizo bajo la hipótesis de que ST será de particular beneficio para los pacientes con CRTD. No se espera que el tratamiento en sí tenga efectos secundarios graves, sin embargo, la psicoterapia, así como la entrevista de admisión y/o el llenado de cuestionarios pueden inducir estrés emocional temporal cuando se descubren o se tienen problemas emocionales densos. Si ocurre un deterioro en la salud mental del participante durante el curso del estudio, esto se abordará naturalmente con el terapeuta del participante. Si ocurre momentáneamente en la sesión de admisión, los asistentes de investigación, que también tendrán una Maestría en Psicología, lo estarán manejando adecuadamente después de la capacitación y bajo la supervisión del director del proyecto, un psicólogo autorizado.

Los eventos adversos como los intentos de suicidio, el ingreso en una sala psiquiátrica o las autolesiones sustanciales ya se informan de forma rutinaria y se abordan sistemáticamente con las medidas apropiadas en el sistema de atención secundaria psiquiátrica. Tales eventos, por lo tanto, se registrarán como parte del estudio. Finalmente, el Cuestionario de efectos negativos como parte de los resultados secundarios abordará los eventos adversos de manera más amplia para calificar qué eventos son daños potenciales del tratamiento y cuáles no están relacionados con el tratamiento.

Además, como recomienda la Agencia Europea de Medicamentos, se realizarán análisis de subgrupos para detectar el deterioro de los síntomas, incluso en el caso de que no haya una diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos. Esto es para garantizar que se detecte cualquier subgrupo con un efecto negativo diferencial del tratamiento a fin de proporcionar contraindicaciones para un tratamiento en particular para ciertos participantes.

Estudio piloto:

Antes del comienzo del ensayo, se realizará un estudio piloto, N=4, para evaluar la relevancia y aplicabilidad de las medidas de resultado, el procedimiento para la inclusión de participantes, incluida una evaluación del flujo de participantes, y el programa de capacitación de terapeutas y su implementación en sitios de tratamiento El piloto informará el estudio a gran escala y permitirá ajustes más pequeños para garantizar una fase de inclusión y tratamiento sin problemas y el seguimiento del cronograma. Todos los participantes en el estudio piloto recibirán TAU después de la entrevista inicial.

Los datos de los participantes en el estudio piloto no se incluirán en el análisis de datos a gran escala.

Publicaciones previstas:

Se prevé un total de 5 artículos para el estudio; los artículos 1-3 durante el doctorado y los artículos 4-5 durante el período postdoctoral.

1. Terapia de esquema para la depresión crónica resistente al tratamiento: protocolo de estudio de un ensayo controlado aleatorizado
2. Revisión sistemática de la terapia de esquemas para los trastornos mentales: revisión de la base de evidencia actual
3. Un estudio de superioridad controlado aleatorizado de la terapia de esquema prolongado frente a TAU para la depresión crónica resistente al tratamiento: síntomas, funcionamiento y objetivos de tratamiento generados por el paciente
4. Seguimiento de un estudio controlado aleatorizado de terapia de esquemas frente a TAU para la depresión crónica resistente al tratamiento.
5. Cronicidad y resistencia al tratamiento en pacientes con depresión. Propuesta de un modelo predictivo de estadificación que incluye tratamiento psicoterapéutico.