Схема-терапия для пациентов с хронической резистентной к лечению депрессией (DEPRE-ST)

Цели обучения:

Основная цель этого исследования — выяснить, превосходит ли схема-терапия (СТ) более продолжительной продолжительности (до 30 сеансов) нынешнее обычное лечение (ТАУ) для пациентов с хронической и резистентной к лечению депрессией (ХТРД) по исходам депрессии через 12 месяцев. после исходных измерений, а также через 6 и 24 месяца после исходного уровня. Предполагается, что эффект лечения при ST опосредуется изменениями психологических феноменов, называемых режимами, а именно режимом здорового взрослого и режимом уязвимого ребенка, и что эффект лечения смягчается невзгодами детства.

Вторая цель состоит в том, чтобы расширить понимание того, что составляет успешную терапию, исследуя соответствующие вторичные результаты в те же самые моменты времени. При работе с хроническими и/или резистентными к лечению заболеваниями другие критерии успеха, такие как уровень функционирования, личное выздоровление или совершенно другой результат, созданный пациентом, могут быть более достижимыми, чем улучшение только симптомов болезни.

Конечной целью исследования является изучение и определение популяции пациентов с CTRD. Будет предпринята попытка уточнить модель стадии Модсли для CTRD, включив (неудачные) психотерапевтические испытания. В рамках этого будет изучено, можно ли адекватно понимать пациентов с резистентной к лечению депрессией (ТРД) и хронической депрессией (ХД) соответственно как проявляющих сходные характеристики симптомов и реакции на лечение.

Предпосылки для изучения:

Пациенты с CTRD, по-видимому, существенно отличаются от пациентов без CTRD во многих отношениях: такие факторы, как неблагоприятные события в детстве, более высокая распространенность сопутствующих расстройств личности, а также сдерживающие черты личности, межличностное поведение и когнитивные стили.

Зная это, ЗТ может быть особенно многообещающим методом лечения СТЗР, поскольку он нацелен как на невзгоды детства, так и на определенные сдерживающие черты личности. Обращаясь к «корню проблем», ЗТ потенциально может оказывать более продолжительное влияние на имеющиеся симптомы. Кроме того, CTRD иначе реагирует на психотерапию, чем не-CTRD, с меньшими эффектами и меньшим количеством «внезапных успехов» по ​​сравнению с нехронической депрессией. По-видимому, также необходима более длительная продолжительность лечения; метаанализ оценил как минимум 18 сеансов, необходимых для получения убедительных результатов. Таким образом, вполне вероятно, что более продолжительная терапия ЗТ, в отличие от более короткого TAU, все же будет рентабельной из-за более выраженных и/или более продолжительных эффектов.

Клиническая практика сильно различается в Дании и во всем мире, и степень, в которой эти пациенты правильно диагностируются, классифицируются, регистрируются и направляются на специализированное длительное лечение CTRD, неизвестна и, вероятно, не отражает истинную распространенность пациентов с CTRD. В некоторой степени модели стадирования охватывают дифференциальные признаки CTRD, но даже самая разработанная и проверенная модель стадирования Модсли (MSM) не включает лечение психотерапией в качестве переменной. Добавление бывших неудачных психотерапевтических испытаний, возможно, могло бы улучшить прогностическую ценность таких факторов, как отсев, краткосрочный и долгосрочный эффект психотерапии и влияние различных типов психотерапии (длительная продолжительность ST по сравнению с TAU). Это может предоставить важную информацию для выбора лечения, а также для краткосрочного и даже долгосрочного прогноза.

Дизайн исследования:

Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование превосходства в параллельных группах с двумя группами, слепое для экспертов. Участники будут распределены 1 : 1 либо на 30 сеансов ST, либо на обычное лечение (TAU) для лечения CTRD. Оба условия лечения будут включать назначение медицинского лечения в соответствии с обычными схемами лечения в датских вторичных психиатрических службах. Данные будут собираться с помощью интервью и самоотчетов на исходном уровне до рандомизации и снова через 6, 12 и 24 месяца после исходных измерений.

Лечение будет проходить в четырех психиатрических амбулаториях в южном (Оденсе) и столичном (Копенгаген/Нёрребро, Фредериксберг, Баллеруп) регионах Дании.

Схематерапевты:

ST-терапевты будут набраны на основе готовности и доступности для обучения. 21 терапевт будет обучен, чтобы обеспечить достаточное количество доступных терапевтов в случае выбывания терапевта из исследования. Поскольку риск отсева терапевтов оказался высоким, частнопрактикующие психологи со схематической терапией и предшествующим психиатрическим опытом будут наняты для обеспечения лечения по мере необходимости на местах.

Все терапевты должны иметь степень в области психологии, медицины, физиотерапии, ухода за больными или социальной работы, а также предшествующий психотерапевтический опыт. После обучения ЗТ будет оцениваться компетентность терапевтов и соблюдение протокола лечения, и терапевты, обладающие требуемым уровнем компетентности, не будут проводить лечение в исследовании. Это делается путем отправки одного видеозаписанного сеанса терапии каждым терапевтом с текущим пациентом в месте лечения. Этот пациент не входит в группу исследуемого вмешательства, и никаких дополнительных данных о пациенте не собирается. Хотя пациент на видео получит какое-то схематическое терапевтическое вмешательство, считается, что это входит в рамки лечения, которое пациент в противном случае получил бы при лечении на месте. На предыдущем сеансе терапии пациента спросят, не желает ли он записать видео на следующем сеансе для целей исследования. Для этой цели будет распространен отдельный информационный лист непосредственно перед началом записи.

На протяжении всего исследования терапевты будут ежемесячно получать 1,5 часа супервизий в группах до 10 терапевтов. Подборка терапевтических сеансов для каждого терапевта будет записана на видео и оценена на предмет приверженности научными сотрудниками А (после завершения оценки приема) и Б.

Сопутствующее лечение:

Психофармакологическое лечение и изменение назначений лекарств разрешается психиатрами, работающими в лечебных учреждениях, поскольку это является частью обычного лечения депрессии в Датском секторе вторичной психиатрии. Использование лекарств будет контролироваться через систему электронного журнала. Сопутствующее психофармакологическое или психотерапевтическое лечение за пределами лечебных учреждений не рекомендуется, но участники все равно будут включены в анализ намерения лечить. Сопутствующее лечение будет зарегистрировано как часть данных исследования.

Размер образца:

Планирование размера выборки основано на предыдущих исследованиях, в которых использовалась краткая форма шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAM-D6) в качестве основного или вторичного результата. В предыдущих исследованиях стандартное отклонение баллов по шкале HAM-D6 в конце лечения составляло около 3,5 в группах вмешательства. Разница в 2 единицы по шкале HAM-D6 (т. е. d = 0,57) считается клинически значимой; это разница, которую мы не хотели бы упустить при сравнении средних групп в точке измерения за 12 месяцев. По шкале HAM-D6 (диапазон 0…22) 2 балла соответствуют улучшению по двум из шести пунктов (депрессивное настроение, чувство вины, работа и интерес, психомоторная заторможенность, психическая тревога, общесоматические симптомы). При обычном двустороннем уровне значимости α = 0,05 необходимо рандомизировать в общей сложности N = 100 участников, чтобы обнаружить соответствующую групповую разницу с мощностью 80%.

Количество рандомизированных участников должно быть увеличено для учета кластеризации и отсева. Терапия проводится индивидуально (не в группах); поэтому ожидается, что кластерные эффекты будут низкими (внутрикластерная корреляция = 0,01), но не нулевыми, поскольку несколько участников лечатся одним и тем же терапевтом. Предполагается, что отсев в этой популяции пациентов является значительным и должен быть компенсирован при расчете размера выборки, даже если в основном анализе используется вменение отсутствующих данных.

При размере кластера около 5 участников на терапевта и учете отсева примерно 20% общий размер выборки должен быть увеличен до 129 участников, рандомизированных 1: 1 в каждой группе вмешательства.

Набор, информация об участнике и согласие:

При направлении на психиатрическое лечение в Службу психического здоровья, столицы и южных регионов Дании все новые пациенты обычно проходят собеседование по поводу приема на лечение. На этом собеседовании клиницисты сайта также оценят приемлемость возможных участников для участия в исследовании.

Затем исследовательская группа свяжется с заинтересованными лицами, которые предоставят дополнительную устную и письменную информацию об исследовании по телефону и электронной почте. Если участник все еще заинтересован и соответствует требованиям, до базового интервью дается минимум 24 часа, чтобы решить, хотят ли они участвовать или нет. Интервью для базовой оценки проводится в тихой обстановке, либо при физическом присутствии в офисе в исследовательском или лечебном центре, либо, по желанию участника, в режиме онлайн на защищенной платформе. Собирается письменное информированное согласие. Участники будут проинформированы о том, что участие является добровольным и что выход из исследования возможен в любое время без каких-либо последствий для лечения, на которое они были направлены.

Участники не получают никаких денежных или иных вознаграждений, подарков или вознаграждений за свое участие.

Отнесение к вмешательствам, рандомизация и сокрытие назначения лечения:

После скрининга и базовой оценки участники будут рандомизированы либо в ST, либо в TAU с распределением 1:1. Рандомизация стратифицирована по тяжести депрессии (умеренной или тяжелой; HAM-D6) и жестокому обращению в детстве (опросник детской травмы (CTQ), дихотомический) на исходном уровне. Система управления данными Redcap (Research Electronic Data Capture), безопасное веб-приложение для создания и управления онлайн-опросами и базами данных, будет выполнять рандомизацию.

Адекватное сокрытие распределения обеспечивается за счет того, что рандомизация не проводится до проведения исходной оценки и включения в исследование.

После рандомизации оценщик исходного уровня (помощник А) проинформирует соответствующую клинику о распределении лечения. Таким образом, ассистент А будет единственным исследователем, осведомленным о результатах рандомизации, и, следовательно, не будет участвовать в оценке результатов или последующих оценок.

Информация из электронных журналов пациентов:

После того, как участник дал согласие на участие в исследовании, от участника будет получено письменное согласие на то, чтобы исследовательская группа могла получить доступ к электронным журналам пациентов для получения информации о назначенном психотерапевтическом, психофармакологическом или другом психиатрическом лечении до или во время судебный процесс. Эта информация используется для оценки степени резистентности участника к лечению и степени проводимого лечения в рамках научной оценки в связи с целью исследования, а также для контроля и мониторинга качества и приверженности лечению. Кроме того, будет получено согласие на то, чтобы с вами связались в случае прекращения лечения, чтобы получить информацию о причине прекращения лечения.

Планы по содействию удержанию участников и полному последующему наблюдению:

В качестве естественной части психотерапевтического лечения участники исследования, которые высказывают сомнения относительно того, продолжать ли лечение, будут приглашены их терапевтом для совместного и мотивационного исследования их сомнений. С участниками исследования, отсутствующими на терапевтических сеансах без предварительного уведомления, свяжутся для аналогичного запроса.

Через 6, 12 и 24 месяца после исходных измерений с участниками свяжутся по телефону, текстовым сообщением и/или защищенной электронной почте и попросят принять участие в клинической оценке, где они также должны будут заполнить меры самоотчета. При необходимости оценка может проводиться на дому у участника.

Статистический анализ:

Первичный анализ будет основываться на принципе «намерение лечить» с консервативным вменением отсутствующих исходов. Первичный результат (HAMD-6) рассматривается как нормально распределенная переменная в масштабе интервала. Эффективность терапии будет сравниваться с использованием многоуровневой линейной регрессии с группой терапии (схема уровней, TAU) в качестве основного интересующего эффекта, центральным и исходным уровнем симптомов депрессии в качестве ковариат и терапевтом в качестве случайного фактора. Отсутствующие результаты для участников, прекративших лечение, будут многократно рассчитаны на основе имеющихся данных об участниках, прекративших терапию, но принимавших участие в последующих оценках исследования («получившие отсев»). Для участников, завершивших терапию, но не участвовавших в последующих оценках, результаты будут многократно рассчитаны на основе участников, завершивших исследование, с доступными данными. План статистического анализа будет завершен до того, как будет раскрыта информация. В этом плане будут указаны детали модели импутации.

Терапевтический эффект будет представлен как скорректированная на ковариацию разница между средними результатами в двух терапевтических группах вместе с 95% доверительным интервалом. Анализ чувствительности будет проводиться для подмножества участников по протоколу с доступными данными о результатах. Вторичные результаты будут анализироваться аналогичным образом с использованием обобщенных линейных моделей в зависимости от типа результата (например, многоуровневая логистическая регрессия для показателей ответов). Дальнейший анализ чувствительности будет проводиться с использованием моделей нелинейной регрессии (например, отрицательной биномиальной регрессии), чтобы исключить систематическую ошибку из-за эффектов потолка или минимума в результате.

Исследовательский анализ:

Можно предположить, что участники с жестоким обращением в детстве и соответствующей неадаптивной схемой получат больше пользы от ЗТ, чем участники с менее тяжелым опытом в детстве. Это будет проанализировано путем добавления взаимодействия жестокого обращения (CTQ, дихотомическое) × терапия к статистической модели первичного анализа и путем оценки специфических эффектов терапии для страты у участников с опытом жестокого обращения и без него.

Потенциальная полезность измененной модели стадирования МСМ будет оцениваться путем добавления балла МСМ в качестве предиктора к первичному анализу и тестирования увеличения объясненной дисперсии основного результата и выбранных вторичных результатов и переменных процесса (отсев, краткосрочные и долгосрочные результаты). последующие данные).

Как уже упоминалось, предполагается, что ST работает через продвижение режима здорового взрослого и режима уязвимого ребенка, измеряемых SMI-HA и SMI-VC. В случае обнаружения различий между методами лечения будет проведен исследовательский посреднический анализ для изучения относительного вклада изменений SMI-HA и SMI-VC в общий терапевтический результат.

Социально-экономический анализ:

Анализ затрат и эффекта более продолжительного вмешательства ЗТ по отношению к социально-экономическим аспектам и интересам будет выполняться с использованием Euro-QOL-5D в качестве меры результата.

Вред и нежелательное явление:

Выбор ЗТ был сделан исходя из гипотезы, что ЗТ будет особенно полезна для пациентов с ХЗСТ. Само лечение, как ожидается, не будет иметь серьезных побочных эффектов, однако психотерапия, а также вступительное интервью и/или заполнение анкет могут вызвать временный эмоциональный стресс при раскрытии или при тяжелых эмоциональных проблемах. Если в ходе исследования произойдет ухудшение психического здоровья участника, это, естественно, будет решаться с терапевтом участника. Если это произойдет на мгновение во время вводного сеанса, ассистенты-исследователи, которые также будут иметь степень магистра психологии, должным образом справятся с этим после обучения и под наблюдением руководителя проекта, уполномоченного психолога.

Неблагоприятные события, такие как суицидальные попытки, госпитализация в психиатрическое отделение или существенное членовредительство, уже регулярно регистрируются и систематически лечатся с помощью соответствующих мер в системе вторичной психиатрической помощи. Таким образом, такие события будут регистрироваться как часть исследования. Наконец, Анкета негативных последствий как часть вторичных исходов будет более широко рассматривать неблагоприятные события, чтобы определить, какие события являются потенциальным вредом лечения, а какие не связаны с лечением.

Кроме того, в соответствии с рекомендациями Европейского агентства по лекарственным средствам будет проведен анализ подгрупп для выявления ухудшения симптомов даже в случае отсутствия статистически значимой разницы между видами лечения. Это делается для того, чтобы выявить любую подгруппу с дифференциальным негативным эффектом лечения, чтобы предоставить противопоказания к конкретному лечению для определенных участников.

Обучение пилота:

Перед началом испытания будет проведено пилотное исследование, N = 4, для оценки релевантности и применимости показателей результатов, процедуры включения участников, включая оценку потока участников, а также программы обучения терапевтов и ее реализации во всем мире. места лечения. Пилотный проект будет информировать крупномасштабное исследование и позволит вносить небольшие коррективы, чтобы обеспечить плавное включение и фазу лечения, а также соблюдение графика. Все участники пилотного исследования получат TAU после вступительного собеседования.

Данные участников пилотного исследования не будут включены в полномасштабный анализ данных.

Планируемые публикации:

Всего для исследования запланировано 5 статей; статьи 1-3 во время докторантуры и статьи 4-5 во время постдок-периода.

1. Схема терапии хронической резистентной к лечению депрессии - протокол рандомизированного контролируемого исследования
2. Систематический обзор схемы терапии психических расстройств - обзор текущей доказательной базы
3. Рандомизированное контролируемое исследование превосходства пролонгированной схемы терапии по сравнению с TAU при хронической резистентной к лечению депрессии - симптомы, функционирование и цели лечения, созданные пациентом
4. Последующее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием схемы терапии по сравнению с TAU при хронической резистентной к лечению депрессии.
5. Хронизация и резистентность к терапии у больных депрессией. Предложение по предиктивной модели стадирования, включая психотерапевтическое лечение.