飽和ターゲットと蘇生試験の最適化 (OptiSTART) (OptiSTART)

目的: 酸素は早産蘇生中に最も一般的に使用される薬剤ですが、その使用は死亡率や、気管支肺異形成 (BPD)、脳室内出血 (IVH)、未熟児網膜症 (ROP) などのいくつかの罹患率に関連しています。出生時の早産児蘇生中に高濃度の酸素にさらされることによって引き起こされる酸素毒性に対してより脆弱ですが、分娩室での最適ではない酸素使用の悪影響に対しても同様に脆弱です. 低酸素症を是正し、過剰な O2 を避けるために十分な O2 を与える必要性のバランスをとるために、NRP は、低 FiO2 (≤ 0.3) で早期蘇生を開始し、指定された目標酸素飽和度 (SpO2) を達成するためのその後の滴定を推奨しています。 これらの SpO2 目標値 (Sat50) は、海面で経膣的に生まれ、自発的に呼吸し、出生時に酸素を必要としなかった健康な満期産新生児で観察された、1 分あたりの管前 SpO2 の約 50 パーセンタイル SpO2 値に基づいています。 現在の SpO2 目標値は、専門家の意見に基づいています。 異なる SpO2 ターゲットを比較した研究がないため、Sat50 は蘇生に関する国際連絡委員会 (ILCOR) と NRP の専門家によって選択され、O2 補給の必要性のバランスを取り、過剰な O2 曝露を回避しました。 音域はNRPで覚えやすいように調整されています。 しかし、最近発表された研究によると、現在推奨されている Sat50 目標値は、遅延コードクランプを受ける正期産児の 50 パーセンタイル SpO2 値よりも低いことが示唆されています。 最近の研究では、現在推奨されている Sat50 SpO2 目標値が低すぎて、早産児の肺血管抵抗を適切に低下させることができず、有害である可能性があることが示唆されています。 最近の研究では、Sat50 戦略が呼吸努力の低下、IVH の上昇、および死亡率の上昇に関連している可能性があるという懸念が生じています。 早期蘇生中の O2 使用に関する研究の大部分は、開始時の FiO2 に焦点を当てていますが、SpO2 目標はほとんど注目されていません。 研究者は、研究の焦点を変更して、初期の FiO2 の代わりに最適な目標 SpO2 範囲を決定するというパラダイム シフトを提案しています。 研究者らは、蘇生を 0.3 FiO2 で開始し、ドーソン曲線の 50 パーセンタイル (Sat50) と比較したドーソン曲線の 75 パーセンタイル (Sat75) に大まかに基づいて、目標 SpO2 を満たすように 30 秒ごとに滴定するという新しい O2 戦略を提案しています。 主任研究者が NICHD K23 資金提供で実施した在胎週数 (GA) 未満の 75 人の早産児を対象としたパイロット RCT の予備データでは、75 パーセンタイルの SpO2 目標 (Sat75) に無作為に割り付けられた乳児は、5 分間で SpO2 <80% の発生率が低く、期間が短いことが示されました。 50 パーセンタイルの SpO2 目標 (Sat50) にランダム化された乳児と比較した、DR における徐脈と PPV の割合。 この分析には力がありませんが、Sat75乳児は肺高血圧症が少なく、BPDなしで生存率が高かった. 研究者らは、Sat75 戦略により、肺移行が改善され、低 SpO2 での時間が短縮され、酸化ストレスが低下し、BPD、IVH、ROP などの新生児の罹患率が低下し、BPD のない生存率が高くなると仮定しています。

仮説: 主な仮説は、Sat50 ターゲットと比較して、Sat75 ターゲットを使用した GA 31 週未満の早産児の分娩室蘇生は、月経後 36 週齢 (PMA) で BPD なしの生存率を高めるというものです。

研究デザイン：Sat75 対 Sat50 の前向き多施設ランダム化比較試験が実施されます。 現在の NRP ガイドラインに従って、蘇生は介入群と対照群の両方で 0.3 FiO2 で開始されます。 研究介入は、健康な満期産新生児で観察される 75 パーセンタイル SpO2 に近い目標 SpO2 を達成するために、FiO2 が 30 秒ごとに 0.1 ～ 0.2 ずつ滴定される Sat75 です。 コントロール グループは、FiO2 が 0.2 ～ 0.3 で滴定される Sat50 です。 30 秒ごとに、健康な満期産新生児で観察される 50 パーセンタイル SpO2 に近い NRP 推奨目標 SpO2 を達成します。 分娩室での蘇生中に胸骨圧迫が必要になるまれなケースでは、現在の NRP ガイドラインに従って FiO2 が 1.0 に引き上げられます。 心拍数 (HR) が安定すると、目標 SpO2 を満たすために FiO2 が減少します。 ランダムに割り当てられた目標 SpO2 とは別に、蘇生は現在の NRP ガイドラインに従います。 Sat75 または Sat50 グループへの割り当ては、1:1 の割り当て比率と GA による層別化を使用します: 23 0/7 から 27 6/7 週および 28 0/7 から 30 6/7 週。 人口統計、周産期の変数、蘇生の特徴、新生児の罹患率と死亡率のデータ、および約 2 歳の神経発達の追跡調査のデータは、データ調整センターによって開発された Web ベースのデータ入力システムを使用して電子的に記録されます。

分析計画：研究介入を受け、無作為化後の研究測定を行ったすべての無作為化された乳児の分析を扱う意図が実施されます。 新生児のベースライン特性は、治療グループ間で比較されます。 平均、SD、中央値、範囲などの記述統計を使用して、各研究グループの連続変数を要約します。カテゴリ変数の度数とパーセンテージが表示されます。 グループは、スチューデントの t 検定と Wilcoxon の順位和検定を使用して、必要に応じて連続変数に対して正式に比較されます。 関連付けのカイ 2 乗検定とフィッシャーの正確確率検定が、必要に応じてカテゴリ変数に使用されます。

一次分析は、関連性のカイ 2 乗検定に基づきます。 BPD を伴わない生存率は、95% 信頼区間で示されます。 多変量ロジスティック回帰モデル (オッズ比の場合)、またはロバストな標準誤差を持つ修正ポアソン回帰モデル (リスク比の場合) を使用して、不均衡なベースライン特性を調整します。 ベースラインで不均衡であると特定された特性は、共変量と見なされます。 一次分析計画では、多胎妊娠の乳児間のクラス内相関は無視できると仮定しています。 感度分析として、堅牢な標準誤差を伴う一般化された推定方程式を使用して、兄弟内のクラスタリング効果を説明します。 統計分析は、SAS ソフトウェア バージョン 9.4 (SAS Institute、Cary NC) を使用して実行されます。 両側 0.05 レベルの有意性が使用され、中間分析は計画されていません。 欠落データを最小限に抑えるために、データ収集プロトコルが実装されます。 治験責任医師は、グループの目標 SpO2 の外で過ごした時間が臨床転帰に及ぼす影響を評価するための二次分析として、「プロトコルごと」分析および「治療時」分析を厳密に実施します。 さらに、治験責任医師は、事前に計画された分析を実施して、可能性のある部位ごとに治療の相互作用をテストします。