饱和目标和复苏试验的优化 (OptiSTART) (OptiSTART)

目的：氧气是早产儿复苏期间最常用的药物，但它的使用与死亡率和多种并发症有关，例如支气管肺发育不良 (BPD)、脑室内出血 (IVH) 和早产儿视网膜病变 (ROP)。出生时的早产儿更容易受到复苏期间暴露于高浓度氧气引起的氧中毒的影响，但也同样容易受到产房氧气使用不当的不利影响。 为了平衡给予足够 O2 以纠正缺氧和避免过量 O2 的需要，NRP 建议以低 FiO2 (≤ 0.3) 开始早产复苏并随后滴定以达到指定的目标 O2 饱和度 (SpO2)。 这些 SpO2 目标 (Sat50) 是基于在海平面顺产、自主呼吸且出生时不需要任何氧气的健康足月新生儿中观察到的每分钟导管前 SpO2 的大约第 50 个百分位 SpO2 值。 当前的 SpO2 目标基于专家意见。 在缺乏比较不同 SpO2 目标的研究的情况下，国际复苏联络委员会 (ILCOR) 和 NRP 的专家选择了 Sat50，以平衡对 O2 补充的需求并避免过度接触 O2。 NRP 调整了范围，以便于记忆。 然而，最近发表的一项研究表明，目前推荐的 Sat50 目标低于接受延迟脐带钳夹的足月婴儿的第 50 个百分位 SpO2 值。 最近的研究表明，目前推荐的 Sat50 SpO2 目标可能太低，无法促进早产儿肺血管阻力的充分下降，并且可能有害。 最近的研究引起了人们的关注，即 Sat50 策略可能与较差的呼吸努力、较高的 IVH 和较高的死亡率有关。 大多数关于早产复苏期间 O2 使用的研究都集中在起始 FiO2 上，而 SpO2 目标受到的关注很少。 研究人员通过改变研究重点来确定最佳目标 SpO2 范围而不是初始 FiO2，从而提出范式转变。 研究人员提出了一种新颖的 O2 策略，其中复苏以 0.3 FiO2 开始，并根据道森曲线的第 75 个百分位 (Sat75) 与道森曲线的第 50 个百分位 (Sat50) 的比较，每 30 秒滴定一次以满足目标 SpO2。 来自主要研究者的 NICHD K23 资助的 75 名早产儿 <31 周胎龄 (GA) 的试点 RCT 的初步数据表明，随机分配到第 75 个百分位 SpO2 目标 (Sat75) 的婴儿在五分钟和更短的持续时间内 SpO2 <80% 的发生率较低DR 中的心动过缓和 PPV 与随机分配到第 50 个百分位 SpO2 目标 (Sat50) 的婴儿相比。 尽管不支持此分析，但 Sat75 婴儿的肺动脉高压较少且无 BPD 的存活率较高。 研究人员假设，Sat75 策略会导致更好的肺部过渡、更少的低 SpO2 时间和更低的氧化应激，从而降低新生儿发病率，如 BPD、IVH、ROP 和更高的无 BPD 存活率。

假设：主要假设是，与 Sat75 目标相比，小于 31 周 GA 的早产儿的产房复苏将导致 36 周经后年龄 (PMA) 无 BPD 的存活率增加。

研究设计：将进行 Sat75 与 Sat50 的前瞻性多中心随机对照试验。 根据当前的 NRP 指南，干预组和对照组都将以 0.3 FiO2 开始复苏。 研究干预是 Sat75，其中 FiO2 将每 30 秒滴定 0.1-0.2，以达到接近在健康足月新生儿中观察到的第 75 个百分位 SpO2 的目标 SpO2。 对照组是 Sat50，其中 FiO2 将滴定 0.2-0.3 每 30 秒达到 NRP 推荐的目标 SpO2，该目标近似于在健康足月新生儿中观察到的第 50 个百分位数 SpO2。 在极少数情况下，在产房复苏期间需要胸外按压，根据当前的 NRP 指南，FiO2 将增加到 1.0。 一旦心率 (HR) 稳定，FiO2 将降低以达到目标 SpO2。 除了随机分配的目标 SpO2 之外，复苏将遵循当前的 NRP 指南。 分配给 Sat75 或 Sat50 组将使用 1:1 的分配比例和按 GA 分层：23 0/7 至 27 6/7 周和 28 0/7 至 30 6/7 周。 人口统计学、围产期变量、复苏特征和新生儿发病率-死亡率数据以及 2 岁左右的神经发育随访数据将使用数据协调中心开发的基于网络的数据输入系统进行电子记录。

分析计划：将对接受研究干预并进行随机化后研究测量的所有随机化婴儿进行意向治疗分析。 新生儿的基线特征将在治疗组之间进行比较。 将使用均值、SD、中位数和范围等描述性统计来总结每个研究组中的连续变量；将为分类变量显示频率和百分比。 将酌情使用学生 t 检验和 Wilcoxon 秩和检验对连续变量进行正式比较。 关联的卡方检验和 Fisher 精确检验将酌情用于分类变量。

主要分析将基于关联的卡方检验。 无 BPD 的存活率将以 95% 置信区间表示。 多变量逻辑回归模型（用于比值比）或具有稳健标准误差的修正泊松回归模型（用于风险比）将用于调整任何不平衡的基线特征。 任何被确定为基线不平衡的特征都将被视为协变量。 主要分析计划假设多胎妊娠婴儿之间的类内相关性可以忽略不计。 作为敏感性分析，将使用具有稳健标准误差的广义估计方程来解释兄弟姐妹中的聚类效应。 将使用 SAS 软件版本 9.4 (SAS Institute, Cary NC) 进行统计分析。 将使用双侧 0.05 显着性水平，并且不计划进行中期分析。 将实施数据收集协议以尽量减少丢失的数据。 研究人员将严格按照次要分析进行“按方案”分析和“按治疗”分析，以评估在目标 SpO2 之外花费的时间对临床结果的影响。 此外，研究人员将进行预先计划的分析，以通过治疗相互作用逐个测试地点检查可能的地点。