Otimização de alvos de saturação e teste de ressuscitação (OptiSTART) (OptiSTART)

Objetivo: O oxigênio é a droga mais comumente usada durante a ressuscitação pré-termo, mas seu uso tem sido associado à mortalidade e a várias morbidades, como displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular (HIV) e retinopatia da prematuridade (ROP). são mais vulneráveis ​​à toxicidade do oxigênio causada pela exposição a altas concentrações de oxigênio durante a ressuscitação, mas também são igualmente vulneráveis ​​aos efeitos adversos do uso subótimo de oxigênio na sala de parto. Para equilibrar a necessidade de fornecer O2 suficiente para corrigir a hipóxia e evitar o excesso de O2, o NRP recomenda iniciar a ressuscitação pré-termo com baixa FiO2 (≤ 0,3) e titulação subsequente para atingir as saturações de O2 alvo especificadas (SpO2). Essas metas de SpO2 (Sat50) são baseadas em valores aproximados de SpO2 de 50º percentil de SpO2 pré-ductal minuto por minuto observados em recém-nascidos a termo saudáveis ​​que nasceram de parto vaginal ao nível do mar, respirando espontaneamente e não precisaram de oxigênio ao nascer. As metas atuais de SpO2 são baseadas na opinião de especialistas. Na ausência de estudos comparando diferentes alvos de SpO2, Sat50 foi selecionado por especialistas do International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) e NRP para equilibrar a necessidade de suplementação de O2 e evitar exposição excessiva a O2. Os intervalos foram ajustados pelo NRP para que pudessem ser memorizados facilmente. No entanto, um estudo publicado recentemente sugeriu que as metas de Sat50 atualmente recomendadas são inferiores aos valores de SpO2 do percentil 50 para bebês a termo submetidos a clampeamento tardio do cordão. Estudos recentes sugerem que as metas de Sat50 SpO2 atualmente recomendadas podem ser muito baixas para promover uma queda adequada da resistência vascular pulmonar em prematuros e podem ser prejudiciais. Estudos recentes levantam a preocupação de que a estratégia Sat50 possa estar associada a esforços respiratórios mais fracos, maior IVH e maior mortalidade. A maioria das pesquisas sobre o uso de O2 durante a ressuscitação pré-termo concentrou-se na FiO2 inicial, enquanto as metas de SpO2 receberam muito pouca atenção. Os investigadores propõem uma mudança de paradigma ao mudar o foco da pesquisa para determinar a faixa alvo ideal de SpO2 em vez da FiO2 inicial. Os investigadores propõem uma nova estratégia de O2 em que a ressuscitação é iniciada com 0,3 FiO2 e titulada a cada 30 segundos para atingir a meta de SpO2 aproximadamente com base no percentil 75 das curvas de Dawson (Sat75) em comparação com o percentil 50 das curvas de Dawson (Sat50). Dados preliminares do RCT piloto financiado pelo NICHD K23 do investigador principal de 75 bebês prematuros <31 semanas de idade gestacional (GA) demonstraram que bebês randomizados para objetivos de SpO2 percentil 75 (Sat75) tiveram uma menor incidência de SpO2 <80% em cinco minutos e menor duração de bradicardia e PPV no DR em comparação com bebês randomizados para metas de SpO2 percentil 50 (Sat50). Embora sem poder para esta análise, os lactentes Sat75 tiveram menos hipertensão pulmonar e maior sobrevida sem DBP. Os investigadores levantam a hipótese de que a estratégia Sat75 resulta em melhor transição pulmonar, menos tempo com baixa SpO2 e menor estresse oxidativo, resultando em menor incidência de morbidades neonatais, como BPD, IVH, ROP e maior sobrevida sem DBP.

Hipótese: A hipótese principal é que a ressuscitação na sala de parto de bebês prematuros < 31 semanas IG com alvos Sat75 em comparação com alvos Sat50 resultará em aumento da sobrevida sem DBP em 36 semanas de idade pós-menstrual (IPM).

Desenho do estudo: Será realizado um estudo multicêntrico randomizado controlado prospectivo de Sat75 versus Sat50. De acordo com as diretrizes atuais do NRP, a ressuscitação será iniciada com 0,3 FiO2 nos grupos de intervenção e controle. A intervenção do estudo é o Sat75, onde a FiO2 será titulada a cada 30 segundos em 0,1-0,2 para atingir a meta de SpO2 que se aproxima do 75º percentil de SpO2 observado em recém-nascidos a termo saudáveis. O grupo de controle é o Sat50 onde a FiO2 será titulada em 0,2-0,3 a cada 30 segundos para atingir a meta de SpO2 recomendada pelo NRP, que se aproxima do 50º percentil de SpO2 observado em recém-nascidos a termo saudáveis. No caso raro, em que são necessárias compressões torácicas durante a ressuscitação na sala de parto, a FiO2 será aumentada para 1,0 de acordo com as diretrizes atuais do NRP. Assim que a frequência cardíaca (FC) estiver estabilizada, a FiO2 será reduzida para atingir a meta de SpO2. Além do SpO2 alvo atribuído aleatoriamente, a ressuscitação seguirá as diretrizes atuais do NRP. A atribuição ao grupo Sat75 ou Sat50 usará uma proporção de alocação de 1:1 e estratificação por GA: 23 0/7 a 27 6/7 semanas e 28 0/7 a 30 6/7 semanas. Dados demográficos, variáveis ​​perinatais, características de ressuscitação e morbidade-mortalidade neonatal e dados de acompanhamento do neurodesenvolvimento por volta dos 2 anos de idade serão registrados eletronicamente usando o sistema de entrada de dados baseado na web desenvolvido pelo Data Coordinating Center.

Plano de análise: Será realizada uma análise de intenção de tratamento de todos os bebês randomizados que receberam a intervenção do estudo e têm uma medição do estudo pós-randomização. As características basais dos recém-nascidos serão comparadas entre os grupos de tratamento. Estatísticas descritivas como média, DP, mediana e intervalo serão usadas para resumir as variáveis ​​contínuas em cada grupo de estudo; frequências e porcentagens serão apresentadas para variáveis ​​categóricas. Os grupos serão comparados formalmente por meio dos testes t de Student e Wilcoxon rank-sum, conforme apropriado, para variáveis ​​contínuas. O teste qui-quadrado de associação e o teste exato de Fisher serão usados ​​para variáveis ​​categóricas conforme apropriado.

A análise primária será baseada no teste qui-quadrado de associação. As taxas de sobrevivência sem DBP serão apresentadas com intervalos de confiança de 95%. Modelos de regressão logística multivariada (para razões de chances) ou modelos de regressão de Poisson modificados com erros padrão robustos (para razões de risco) serão usados ​​para ajustar quaisquer características de linha de base desequilibradas. Quaisquer características identificadas como desequilibradas na linha de base serão consideradas como covariáveis. O plano de análise primária assume que a correlação intraclasse entre bebês de gestações múltiplas será insignificante. Como análises de sensibilidade, equações de estimativas generalizadas com erros padrão robustos serão usadas para contabilizar os efeitos de agrupamento entre irmãos. A análise estatística será realizada com o software SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary NC). Um nível de significância bilateral de 0,05 será usado e nenhuma análise intermediária está planejada. Protocolos de coleta de dados serão implementados para minimizar a falta de dados. Os investigadores conduzirão análises 'Por protocolo' e 'Conforme tratado' estritamente como análises secundárias para avaliar o impacto do tempo gasto fora do SpO2 alvo do grupo nos resultados clínicos. Além disso, os investigadores conduzirão análises pré-planejadas para examinar possíveis local por teste de interações de tratamento.