Optimización de Objetivos de Saturación y Ensayo de Reanimación (OptiSTART) (OptiSTART)

Propósito: El oxígeno es el fármaco más utilizado durante la reanimación de prematuros, pero su uso se ha relacionado con la mortalidad y varias morbilidades, como la displasia broncopulmonar (BPD), la hemorragia intraventricular (HIV) y la retinopatía del prematuro (ROP). Recién nacidos prematuros al nacer son más vulnerables a la toxicidad del oxígeno causada por la exposición a altas concentraciones de oxígeno durante la reanimación, pero también son igualmente vulnerables a los efectos adversos del uso subóptimo de oxígeno en la sala de partos. Para equilibrar la necesidad de administrar suficiente O2 para corregir la hipoxia y evitar el exceso de O2, el NRP recomienda iniciar la reanimación de prematuros con una FiO2 baja (≤ 0,3) y la titulación posterior para alcanzar las saturaciones de O2 objetivo específicas (SpO2). Estos objetivos de SpO2 (Sat50) se basan en valores de SpO2 aproximados del percentil 50 de SpO2 preductal minuto por minuto observados en recién nacidos a término sanos que nacieron por vía vaginal al nivel del mar, respiraron espontáneamente y no necesitaron oxígeno al nacer. Los objetivos actuales de SpO2 se basan en la opinión de expertos. En ausencia de estudios que comparen diferentes objetivos de SpO2, Sat50 fue seleccionado por expertos del Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación (ILCOR) y NRP para equilibrar la necesidad de suplementos de O2 y evitar una exposición excesiva a O2. Los rangos fueron ajustados por NRP para que pudieran memorizarse fácilmente. Sin embargo, un estudio publicado recientemente sugirió que los objetivos de Sat50 actualmente recomendados son inferiores a los valores de SpO2 del percentil 50 para los recién nacidos a término que se someten a un pinzamiento tardío del cordón umbilical. Estudios recientes sugieren que los objetivos de Sat50 SpO2 actualmente recomendados pueden ser demasiado bajos para promover una caída adecuada en la resistencia vascular pulmonar en bebés prematuros y pueden ser dañinos. Estudios recientes plantean la preocupación de que la estrategia Sat50 pueda estar asociada con esfuerzos respiratorios más deficientes, Hiv más alta y mortalidad más alta. La mayoría de las investigaciones sobre el uso de O2 durante la reanimación de prematuros se ha centrado en la FiO2 inicial, mientras que los objetivos de SpO2 han recibido muy poca atención. Los investigadores proponen un cambio de paradigma al cambiar el enfoque de la investigación para determinar el rango objetivo óptimo de SpO2 en lugar de la FiO2 inicial. Los investigadores proponen una nueva estrategia de O2 en la que la reanimación se inicia con 0,3 FiO2 y se titula cada 30 segundos para alcanzar el objetivo de SpO2 basado aproximadamente en el percentil 75 de las curvas de Dawson (Sat75) en comparación con el percentil 50 de las curvas de Dawson (Sat50). Los datos preliminares del ECA piloto financiado por NICHD K23 del investigador principal de 75 bebés prematuros <31 semanas de edad gestacional (EG) demostraron que los bebés asignados al azar a los objetivos de SpO2 del percentil 75 (Sat75) tenían una incidencia más baja de SpO2 <80 % a los cinco minutos y una duración más baja de bradicardia y VPP en la República Dominicana en comparación con los lactantes asignados al azar a los objetivos de SpO2 del percentil 50 (Sat50). Aunque no fue potenciado para este análisis, los bebés Sat75 tuvieron menos hipertensión pulmonar y mayor supervivencia sin BPD. Los investigadores plantean la hipótesis de que la estrategia Sat75 da como resultado una mejor transición pulmonar, menos tiempo con baja SpO2 y menor estrés oxidativo, lo que da como resultado una menor incidencia de morbilidades neonatales como BPD, IVH, ROP y una mayor supervivencia sin BPD.

Hipótesis: La hipótesis principal es que la reanimación en la sala de partos de bebés prematuros < 31 semanas de EG con objetivos Sat75 en comparación con objetivos Sat50 dará como resultado una mayor supervivencia sin DBP a las 36 semanas de edad posmenstrual (PMA).

Diseño del estudio: se llevará a cabo un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado de Sat75 versus Sat50. De acuerdo con las pautas actuales de NRP, la reanimación se iniciará con 0,3 FiO2 en los grupos de intervención y control. La intervención del estudio es el Sat75, donde la FiO2 se titulará cada 30 segundos en 0,1-0,2 para alcanzar el objetivo de SpO2 que se aproxima al percentil 75 de SpO2 observado en recién nacidos a término sanos. El grupo de control es el Sat50 donde la FiO2 se titulará en 0,2-0,3 cada 30 segundos para alcanzar la SpO2 objetivo recomendada por el NRP, que se aproxima a la SpO2 del percentil 50 observada en recién nacidos a término sanos. En el raro caso de que se necesiten compresiones torácicas durante la reanimación en la sala de partos, la FiO2 se incrementará a 1,0 según las pautas actuales del NRP. Una vez que se estabiliza la frecuencia cardíaca (HR), la FiO2 se reducirá para alcanzar la SpO2 objetivo. Además de la SpO2 objetivo asignada al azar, la reanimación seguirá las pautas actuales del NRP. La asignación al grupo Sat75 o Sat50 utilizará una proporción de asignación de 1:1 y una estratificación por GA: 23 0/7 a 27 6/7 semanas y 28 0/7 a 30 6/7 semanas. Los datos demográficos, las variables perinatales, las características de reanimación y los datos de morbilidad y mortalidad neonatal y los datos del seguimiento del desarrollo neurológico alrededor de los 2 años de edad se registrarán electrónicamente mediante el sistema de entrada de datos basado en la web desarrollado por el Centro de Coordinación de Datos.

Plan de análisis: se llevará a cabo un análisis por intención de tratar de todos los lactantes aleatorizados que recibieron la intervención del estudio y que tienen una medición del estudio posterior a la aleatorización. Las características iniciales de los recién nacidos se compararán entre los grupos de tratamiento. Se utilizarán estadísticas descriptivas como la media, la DE, la mediana y el rango para resumir las variables continuas en cada grupo de estudio; se presentarán frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Los grupos se compararán formalmente utilizando las pruebas t de Student y las pruebas de suma de rangos de Wilcoxon, según corresponda, para variables continuas. Se utilizará la prueba de asociación chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas, según corresponda.

El análisis principal se basará en la prueba de asociación chi-cuadrado. Las tasas de supervivencia sin DBP se presentarán con intervalos de confianza del 95 %. Se utilizarán modelos de regresión logística multivariable (para cocientes de probabilidades) o modelos de regresión de Poisson modificados con errores estándar robustos (para cocientes de riesgo) para ajustar cualquier característica de referencia desequilibrada. Cualquier característica identificada como desequilibrada al inicio se considerará como covariable. El plan de análisis primario supone que la correlación intraclase entre los bebés de gestaciones múltiples será insignificante. Como análisis de sensibilidad, se utilizarán ecuaciones de estimación generalizadas con errores estándar robustos para tener en cuenta los efectos de agrupamiento dentro de los hermanos. El análisis estadístico se realizará con el software SAS versión 9.4 (Instituto SAS, Cary NC). Se utilizará un nivel de significación bilateral de 0,05 y no se prevé ningún análisis intermedio. Se implementarán protocolos de recopilación de datos para minimizar la falta de datos. Los investigadores realizarán un análisis 'Por protocolo' y un análisis 'Según el tratamiento' estrictamente como análisis secundarios para evaluar el impacto del tiempo pasado fuera del objetivo de SpO2 del grupo en los resultados clínicos. Además, los investigadores llevarán a cabo análisis planificados previamente para examinar posibles interacciones sitio por sitio de prueba por interacciones de tratamiento.