Optimisation des cibles de saturation et essai de réanimation (OptiSTART) (OptiSTART)

Objectif : L'oxygène est le médicament le plus couramment utilisé pendant la réanimation prématurée, mais son utilisation a été liée à la mortalité et à plusieurs morbidités telles que la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), l'hémorragie intraventriculaire (IVH) et la rétinopathie du prématuré (ROP). sont plus vulnérables à la toxicité de l'oxygène causée par l'exposition à des concentrations élevées d'oxygène pendant la réanimation, mais sont également vulnérables aux effets néfastes d'une utilisation sous-optimale de l'oxygène dans la salle d'accouchement. Pour équilibrer la nécessité de donner suffisamment d'O2 pour corriger l'hypoxie et pour éviter un excès d'O2, le PNR recommande d'initier une réanimation prématurée avec une faible FiO2 (≤ 0,3) et une titration ultérieure pour atteindre des saturations d'O2 cibles spécifiées (SpO2). Ces cibles de SpO2 (Sat50) sont basées sur des valeurs approximatives de SpO2 au 50e centile de la SpO2 précanalaire minute par minute observées chez des nouveau-nés à terme en bonne santé nés par voie vaginale au niveau de la mer, respirant spontanément et n'ayant pas besoin d'oxygène à la naissance. Les cibles actuelles de SpO2 sont basées sur l'opinion d'experts. En l'absence d'études comparant différentes cibles de SpO2, Sat50 a été sélectionné par des experts de l'International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) et du NRP pour équilibrer le besoin de supplémentation en O2 et éviter une exposition excessive à l'O2. Les plages ont été ajustées par NRP afin qu'elles puissent être mémorisées facilement. Cependant, une étude récemment publiée a suggéré que les cibles Sat50 actuellement recommandées sont inférieures aux valeurs SpO2 du 50e centile pour les nourrissons nés à terme qui subissent un clampage retardé du cordon. Des études récentes suggèrent que les cibles Sat50 SpO2 actuellement recommandées pourraient être trop faibles pour favoriser une baisse adéquate de la résistance vasculaire pulmonaire chez les prématurés et pourraient être nocives. Des études récentes font craindre que la stratégie Sat50 puisse être associée à des efforts respiratoires plus faibles, à une IVH plus élevée et à une mortalité plus élevée. La majorité des recherches sur l'utilisation de l'O2 pendant la réanimation prématurée se sont concentrées sur la FiO2 de départ, tandis que les cibles SpO2 ont reçu très peu d'attention. Les chercheurs proposent un changement de paradigme en modifiant l'orientation de la recherche pour déterminer la plage de SpO2 cible optimale au lieu de la FiO2 initiale. Les chercheurs proposent une nouvelle stratégie O2 où la réanimation est initiée avec 0,3 FiO2 et est titrée toutes les 30 secondes pour atteindre la SpO2 cible approximativement basée sur le 75e centile des courbes de Dawson (Sat75) par rapport au 50e centile des courbes de Dawson (Sat50). Les données préliminaires de l'ECR pilote financé par le NICHD K23 de l'investigateur principal portant sur 75 nourrissons prématurés de <31 semaines d'âge gestationnel (GA) ont démontré que les nourrissons randomisés selon les objectifs de SpO2 du 75e centile (Sat75) avaient une incidence plus faible de SpO2 <80 % à cinq minutes et une durée plus courte de bradycardie et de VPP dans la RD par rapport aux nourrissons randomisés selon les objectifs de SpO2 du 50e centile (Sat50). Bien que non alimentés pour cette analyse, les nourrissons Sat75 avaient moins d'hypertension pulmonaire et une meilleure survie sans BPD. Les chercheurs émettent l'hypothèse que la stratégie Sat75 entraîne une meilleure transition pulmonaire, moins de temps avec une faible SpO2 et un stress oxydatif plus faible entraînant une incidence plus faible de morbidités néonatales telles que BPD, IVH, ROP et une survie plus élevée sans BPD.

Hypothèse : L'hypothèse principale est que la réanimation en salle d'accouchement des nourrissons prématurés de < 31 semaines d'AG avec des cibles Sat75 par rapport à des cibles Sat50 entraînera une augmentation de la survie sans TPL à 36 semaines d'âge postmenstruel (PMA).

Conception de l'étude : Un essai contrôlé randomisé multicentrique prospectif comparant Sat75 à Sat50 sera mené. Conformément aux directives actuelles du PNR, la réanimation sera initiée avec 0,3 FiO2 dans les groupes d'intervention et de contrôle. L'intervention à l'étude est le Sat75 où la FiO2 sera titrée toutes les 30 secondes de 0,1 à 0,2 pour atteindre la SpO2 cible qui se rapproche de la SpO2 du 75e centile observée chez les nouveau-nés à terme et en bonne santé. Le groupe témoin est le Sat50 où la FiO2 sera titrée de 0,2-0,3 toutes les 30 secondes pour atteindre la SpO2 cible recommandée par le PNR, qui se rapproche de la SpO2 du 50e centile observée chez les nouveau-nés à terme et en bonne santé. Dans les rares cas où des compressions thoraciques sont nécessaires pendant la réanimation en salle d'accouchement, la FiO2 sera augmentée à 1,0 conformément aux directives actuelles du PRN. Une fois la fréquence cardiaque (FC) stabilisée, la FiO2 sera réduite pour atteindre la SpO2 cible. Outre la SpO2 cible attribuée au hasard, la réanimation suivra les directives actuelles du PNR. L'affectation au groupe Sat75 ou Sat50 utilisera un ratio d'allocation de 1:1 et une stratification par AG : 23 0/7 à 27 6/7 semaines et 28 0/7 à 30 6/7 semaines. Les données démographiques, les variables périnatales, les caractéristiques de réanimation et les données de morbidité-mortalité néonatale et les données de suivi neurodéveloppemental vers l'âge de 2 ans seront enregistrées électroniquement à l'aide du système de saisie de données en ligne développé par le Centre de coordination des données.

Plan d'analyse : Une analyse en intention de traiter de tous les nourrissons randomisés qui ont reçu une intervention à l'étude et qui ont une mesure d'étude post-randomisation sera effectuée. Les caractéristiques de base des nouveau-nés seront comparées entre les groupes de traitement. Des statistiques descriptives telles que la moyenne, l'écart-type, la médiane et la plage seront utilisées pour résumer les variables continues dans chaque groupe d'étude ; les fréquences et les pourcentages seront présentés pour les variables catégorielles. Les groupes seront formellement comparés à l'aide des tests t de Student et des tests de somme des rangs de Wilcoxon, selon le cas, pour les variables continues. Le test d'association du chi carré et le test exact de Fisher seront utilisés pour les variables catégorielles, le cas échéant.

L'analyse principale sera basée sur le test d'association du chi carré. Les taux de survie sans BPD seront présentés avec des intervalles de confiance à 95 %. Des modèles de régression logistique multivariable (pour les rapports de cotes) ou des modèles de régression de Poisson modifiés avec des erreurs types robustes (pour les rapports de risque) seront utilisés pour ajuster toute caractéristique de base déséquilibrée. Toutes les caractéristiques identifiées comme étant déséquilibrées au départ seront considérées comme des covariables. Le plan d'analyse primaire suppose que la corrélation intra-classe parmi les nourrissons de gestations multiples sera négligeable. En tant qu'analyses de sensibilité, des équations d'estimation généralisées avec des erreurs types robustes seront utilisées pour tenir compte des effets de regroupement au sein des frères et sœurs. L'analyse statistique sera effectuée avec la version 9.4 du logiciel SAS (SAS Institute, Cary NC). Un niveau de signification bilatéral de 0,05 sera utilisé et aucune analyse intermédiaire n'est prévue. Des protocoles de collecte de données seront mis en œuvre pour minimiser les données manquantes. Les enquêteurs effectueront une analyse « Per Protocol » et une analyse « As Treated » strictement comme des analyses secondaires pour évaluer l'impact du temps passé en dehors de la SpO2 cible du groupe sur les résultats cliniques. En outre, les enquêteurs effectueront des analyses pré-planifiées pour examiner les interactions possibles site par site de test par traitement.