Kyllästyskohteiden optimointi ja elvytyskokeilu (OptiSTART) (OptiSTART)

Tarkoitus: Happi on yleisimmin käytetty lääke ennenaikaisessa elvytyksessä, mutta sen käyttö on yhdistetty kuolleisuuteen ja useisiin sairastuksiin, kuten bronkopulmonaaliseen dysplasiaan (BPD), intraventrikulaariseen verenvuotoon (IVH) ja keskosten retinopatiaan (ROP). Keskoset syntyessään. ovat alttiimpia happimyrkyllisyydelle, joka johtuu altistumisesta suurille happipitoisuuksille elvyttämisen aikana, mutta ovat myös yhtä alttiita haitallisille vaikutuksille, joita synnytyssalissa ei ole optimaalista hapen käyttöä. Tasapainottaakseen tarvetta antaa riittävästi O2:ta hypoksian korjaamiseksi ja välttääkseen liiallisen O2:n, NRP suosittelee ennenaikaisen elvytystoimen aloittamista alhaisella FiO2:lla (≤ 0,3) ja sitä seuraavaa titrausta määritellyn tavoitehapon kyllästymisen (SpO2) saavuttamiseksi. Nämä SpO2-tavoitteet (Sat50) perustuvat likimääräisiin 50. persentiilin SpO2-arvoihin minuuttia edeltäneestä SpO2:sta minuutissa, jotka on havaittu terveillä vastasyntyneillä, jotka syntyivät emättimellä merenpinnan tasolla, hengittivät spontaanisti eivätkä tarvinneet happea syntyessään. Nykyiset SpO2-tavoitteet perustuvat asiantuntijalausuntoihin. Eri SpO2-tavoitteita vertailevien tutkimusten puuttuessa Kansainvälisen elvytyskomitean (ILCOR) ja NRP:n asiantuntijat valitsivat Sat50:n tasapainottamaan O2-lisäntarvetta ja välttämään liiallista O2-altistumista. NRP sääti alueita niin, että ne voidaan muistaa helposti. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa kuitenkin ehdotettiin, että tällä hetkellä suositellut Sat50-tavoitteet ovat alle 50. persentiilin SpO2-arvot syntyneillä vauvoilla, joille napanuora puristaa viivästyneenä. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että tällä hetkellä suositellut Sat50 SpO2 -tavoitteet saattavat olla liian alhaiset edistämään riittävää keuhkoverisuonivastuksen laskua keskosilla ja voivat olla haitallisia. Viimeaikaiset tutkimukset herättävät huolta siitä, että Sat50-strategia saattaa liittyä heikompiin hengitysponnisteluihin, korkeampaan IVH:hen ja korkeampaan kuolleisuuteen. Suurin osa tutkimuksesta O2:n käytöstä ennenaikaisen elvytysvaiheen aikana on keskittynyt alkavaan FiO2:een, kun taas SpO2-kohteet ovat saaneet hyvin vähän huomiota. Tutkijat ehdottavat paradigman muutosta muuttamalla tutkimuksen painopistettä optimaalisen SpO2-kohteen määrittämiseksi alkuperäisen FiO2:n sijaan. Tutkijat ehdottavat uutta O2-strategiaa, jossa elvytys aloitetaan 0,3 FiO2:lla ja titrataan 30 sekunnin välein SpO2-tavoitteen saavuttamiseksi karkeasti ottaen Dawsonin käyrien 75. prosenttipisteen (Sat75) perusteella verrattuna Dawsonin käyrien 50. prosenttipisteeseen (Sat50). Alustavat tiedot päätutkijan NICHD K23 -rahoitteisesta pilottitutkimuksesta, joka sisälsi 75 alle 31 viikkoa raskausviikkoa olevaa ennenaikaista vauvaa (GA), osoittivat, että vauvoilla, jotka oli satunnaistettu 75. persentiilin SpO2-tavoitteisiin (Sat75), oli pienempi SpO2:n ilmaantuvuus <80 % viiden minuutin kohdalla ja lyhyemmän keston jälkeen. bradykardia ja PPV DR:ssä verrattuna imeväisiin, jotka oli satunnaistettu 50. persentiilin SpO2-tavoitteisiin (Sat50). Vaikka Sat75-vauvoilla ei ollut tehoa tähän analyysiin, heillä oli vähemmän keuhkoverenpainetautia ja korkeampi eloonjääminen ilman BPD:tä. Tutkijat olettavat, että Sat75-strategia johtaa parempaan keuhkoihin siirtymiseen, lyhyempään aikaan alhaisella SpO2:lla ja pienempään oksidatiiviseen stressiin, mikä johtaa pienempään vastasyntyneiden sairastuvuuden, kuten BPD:n, IVH:n, ROP:n, ilmaantuvuuteen ja korkeampaan eloonjäämiseen ilman BPD:tä.

Hypoteesi: Ensisijainen hypoteesi on, että alle 31 viikon GA-ikäisten keskosten elvytyssalissa Sat75-tavoitteilla verrattuna Sat50-tavoitteisiin johtaa lisääntyneeseen eloonjäämiseen ilman BPD:tä 36 viikon postmenstruaalisen iän (PMA) kohdalla.

Tutkimuksen suunnittelu: Suoritetaan tuleva monikeskus, satunnaistettu, kontrolloitu koe Sat75 vs. Sat50. Nykyisten NRP-ohjeiden mukaan elvytys aloitetaan 0,3 FiO2:lla sekä interventio- että kontrolliryhmissä. Tutkimusinterventio on Sat75, jossa FiO2 titrataan 30 sekunnin välein 0,1–0,2:lla, jotta saavutetaan SpO2-tavoite, joka on suunnilleen 75. persentiili SpO2, joka on havaittu terveillä vastasyntyneillä. Kontrolliryhmä on Sat50, jossa FiO2 titrataan 0,2-0,3 30 sekunnin välein, jotta saavutetaan NRP:n suosittelema SpO2-tavoite, joka on suunnilleen 50. persentiilin SpO2, joka havaitaan terveillä vastasyntyneillä. Harvinaisissa tapauksissa, joissa tarvitaan rintakehän paineita synnytyssalissa elvytyksen aikana, FiO2 nostetaan 1,0:aan nykyisten NRP-ohjeiden mukaisesti. Kun syke (HR) on vakiintunut, FiO2 laskee saavuttamaan SpO2-tavoitteen. Satunnaisesti määritettyä SpO2-kohdetta lukuun ottamatta elvytystoimissa noudatetaan nykyisiä NRP-ohjeita. Sat75- tai Sat50-ryhmiin määrityksessä käytetään 1:1-allokointisuhdetta ja GA:n ositusta: 23 0/7 - 27 6/7 viikkoa ja 28 0/7 - 30 6/7 viikkoa. Väestötiedot, perinataaliset muuttujat, elvytysominaisuudet ja vastasyntyneiden sairastumis-kuolleisuustiedot sekä noin 2-vuotiaiden neurokehitysseurannan tiedot tallennetaan sähköisesti Tietokoordinointikeskuksen kehittämän verkkopohjaisen tiedonsyöttöjärjestelmän avulla.

Analyysisuunnitelma: Tarkoituksena on käsitellä kaikkia satunnaistettuja imeväisiä, jotka ovat saaneet tutkimusinterventiota ja joilla on satunnaistuksen jälkeinen tutkimusmittaus. Vastasyntyneiden perusominaisuuksia verrataan hoitoryhmien välillä. Kuvaavia tilastoja, kuten keskiarvoa, keskiarvoa, mediaania ja vaihteluväliä, käytetään yhteenvetona jatkuvista muuttujista kussakin tutkimusryhmässä; kategorisille muuttujille esitetään frekvenssit ja prosenttiosuudet. Ryhmiä verrataan muodollisesti käyttämällä Studentin t-testejä ja Wilcoxonin rank-summatestejä jatkuville muuttujille. Kategorisille muuttujille käytetään tarvittaessa khin-neliö-assosiaatiotestiä ja Fisherin tarkkaa testiä.

Ensisijainen analyysi perustuu chi-neliö-assosiaatiotestiin. Eloonjäämisluvut ilman BPD:tä esitetään 95 %:n luottamusvälillä. Monimuuttujia logistisia regressiomalleja (kerroinsuhteille) tai muokattuja Poisson-regressiomalleja, joissa on vahvat standardivirheet (riskisuhteet), käytetään säätämään kaikki epätasapainoiset perusominaisuudet. Kaikki lähtötilanteessa epätasapainoisiksi havaitut ominaisuudet katsotaan yhteismuuttujiksi. Ensisijainen analyysisuunnitelma olettaa, että luokan sisäinen korrelaatio monisikiöiden vauvojen kesken on mitätön. Herkkyysanalyyseinä käytetään yleistettyjä estimointiyhtälöitä, joissa on vahvat standardivirheet, jotta voidaan ottaa huomioon sisarusten klusterointivaikutukset. Tilastollinen analyysi suoritetaan SAS-ohjelmistoversiolla 9.4 (SAS Institute, Cary NC). Käytössä on kaksipuolinen 0,05 merkitsevyystaso, eikä välianalyysiä ole suunnitteilla. Tiedonkeruuprotokollat ​​otetaan käyttöön puuttuvien tietojen minimoimiseksi. Tutkijat suorittavat protokollakohtaisen analyysin ja käsitellyn analyysin tiukasti toissijaisina analyyseina arvioidakseen ryhmän SpO2-tavoitteen ulkopuolella vietetyn ajan vaikutusta kliinisiin tuloksiin. Lisäksi tutkijat tekevät ennalta suunniteltuja analyyseja tutkiakseen mahdollisia paikkoja testauspaikkakohtaisesti hoitovuorovaikutusten mukaan.