小児B型肝硬変患者におけるDOAC (CIRROAC)

肝硬変（LC）患者は、静脈血栓塞栓症（VTE）、特に門脈血栓症（PVT）を発症するリスクが高く、肝疾患が進行するとリスクが増加します。 いくつかの研究では、LC および PVT 患者に対する抗凝固療法が、肝代償不全、静脈瘤出血、脳症、門脈圧亢進症の合併症を軽減することで予後を改善する可能性があることが示されています。 直接経口抗凝固薬 (DOAC) は、従来の抗凝固薬 [ビタミン K アンタゴニスト (VKA) および低分子量ヘパリン (LMWH)] と同等の効果と安全性があるようです。 さらに、いくつかの研究では、従来の抗凝固薬よりも DOAC を使用した方が出血率が低く、PVT がより多く再疎通することが示されています。 しかし、医師は依然としてこの集団に対する抗凝固療法には消極的です。 これは、他の患者と比較して、LC の院内治療中の適切な予防率が低いことからもよくわかります。 これにはおそらく 2 つの理由があります。 まず、VTE のリスクは INR や血小板減少症とは無関係であることが示されていますが、INR が増加し、血小板減少症が持続する患者に出血が誘発されることへの恐怖です。 第二に、さまざまな抗凝固薬の効果や、この集団に使用する最適な抗凝固分子については、依然として大きな知識のギャップがあります。 実際、VKA と LMWH はどちらも LC 患者にいくつかの欠点をもたらします。 VKA は、信頼性の低い INR (ベースラインですでに増加している) と、偽治療的な INR 値のリスクのため推奨されません。 LMWH に関しては、LC 患者において出血合併症の無視できない増加が観察されています。 LC患者はLMWHで治療した場合、他の患者に比べて抗Xa活性が低いこと、血漿に所定量のLMWHを添加した後、測定された抗Xa活性は健康な対照の血漿よりも低かったことが実証されている。 。 注目すべきことに、抗 Xa 活性はアンチトロンビンの補給後に修正されました。 抗 Xa モニタリングの場合、これは LMWH の過剰摂取につながる可能性があります。 実際、抗 Xa 活性が低いにもかかわらず、LMWH の抗凝固作用は、おそらく LMWH の抗トロンビン非依存性抗血栓作用のため、トロンビン生成によって評価すると LC 患者において増加しているようです。 したがって、LMWH も LC 患者には理想的ではありません。 それにもかかわらず、VKA と LMWH はどちらも LC 患者に最も頻繁に投与される抗凝固薬であり、これはおそらく DOAC に関するデータが限られているためでもあります。 実際、進行性肝疾患または「肝性凝固障害」の患者は、DOACを調査する臨床試験から除外されています。

DOAC (アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、ダビガトラン) は、特に経口摂取と凝固因子への直接作用という特定の利点を備えた VKA および LMWH の代替品です。 さまざまな研究では、ワルファリンまたはヘパリンで治療した肝硬変患者と比較して、DOAC を受けた肝硬変患者の方が出血率が同等か低いことが示されました。 これは、DOAC が VKA および LMWH の安全で効果的な代替品である可能性があることを示唆しています。 ただし、大規模なランダム化比較試験を実施する前に、理想的な分子を選択するために、LC における特定の DOAC の効果をさらに研究する必要があります。