ПОАК у пациентов с циррозом печени ребенка В (CIRROAC)

Пациенты с циррозом печени (ЦП) имеют более высокий риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), в частности тромбоза воротной вены (ТВВ), и этот риск увеличивается при прогрессирующем заболевании печени. Некоторые исследования показали, что антикоагулянтная терапия у пациентов с РЛ и ТВВ может улучшить их прогноз за счет уменьшения декомпенсации печени, варикозного кровотечения, энцефалопатии и осложнений портальной гипертензии. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) кажутся столь же эффективными и безопасными, как и традиционные антикоагулянты [антагонисты витамина К (АВК) и низкомолекулярные гепарины (НМГ)]. Более того, некоторые исследования показали более низкую частоту кровотечений и большую реканализацию ТВВ при применении ПОАК, чем при использовании традиционных антикоагулянтов. Однако врачи по-прежнему неохотно назначают антикоагулянты этой популяции. Это хорошо иллюстрируется более низким уровнем адекватной профилактики при стационарном лечении РЛ по сравнению с другими пациентами. Вероятно, это связано с двумя причинами. Во-первых, боязнь вызвать кровотечение у пациентов с повышенным МНО и стойкой тромбоцитопенией, хотя было показано, что риск ВТЭ не зависит от МНО и тромбоцитопении. Во-вторых, по-прежнему существует большой пробел в знаниях о влиянии различных антикоагулянтов и о том, какую молекулу антикоагулянта лучше всего использовать в этой популяции. Действительно, как АВК, так и НМГ имеют ряд недостатков у пациентов с РЛ. АВК не рекомендуются из-за недостоверного МНО (уже повышенного на исходном уровне) и риска псевдотерапевтических значений МНО. Что касается НМГ, у пациентов с РЛ наблюдалось незначительное увеличение геморрагических осложнений. Было продемонстрировано, что пациенты с РЛ проявляют более низкую активность анти-Ха при лечении НМГ по сравнению с другими пациентами, и что после добавления в их плазму определенного количества НМГ измеренная активность анти-Ха была ниже, чем в плазме здоровых людей. . Следует отметить, что анти-Ха активность была скорректирована после добавления антитромбина. В случае мониторинга анти-Ха это может привести к передозировке НМГ. На самом деле, несмотря на более низкую анти-Ха-активность, антикоагулянтный эффект НМГ, по-видимому, усиливается у пациентов с РЛ при оценке образования тромбина, возможно, из-за антитромбин-независимого антитромботического действия НМГ. Следовательно, НМГ также не идеальны для пациентов с РЛ. Тем не менее, как АВК, так и НМГ являются антикоагулянтами, наиболее часто назначаемыми пациентам с РЛ, возможно, также из-за ограниченности данных о ПОАК. Фактически, пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или «печеночной коагулопатией» были исключены из клинических испытаний, посвященных ПОАК.

ПОАК (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и дабигатран) представляют собой альтернативу АВК и НМГ с особыми преимуществами, в частности пероральным приемом и прямым действием на факторы свертывания крови. Различные исследования показали аналогичную более низкую частоту кровотечений у пациентов с циррозом печени, принимающих ПОАК, по сравнению с пациентами с циррозом печени, получавшими варфарин или гепарины. Это говорит о том, что ПОАК, возможно, являются безопасной и эффективной альтернативой АВК и НМГ. Однако перед проведением крупных рандомизированных контролируемых испытаний следует дополнительно изучить влияние специфических ПОАК на РЛ, чтобы выбрать идеальную молекулу.