DOAC u pacjentów z marskością wątroby typu B u dzieci (CIRROAC)

Pacjenci z marskością wątroby (LC) są bardziej narażeni na rozwój żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), w szczególności zakrzepicy żyły wrotnej (PVT), a ryzyko to wzrasta wraz z zaawansowaną chorobą wątroby. Niektóre badania wykazały, że leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z LC i PVT może poprawić rokowanie poprzez zmniejszenie dekompensacji czynności wątroby, krwawień z żylaków, encefalopatii i powikłań nadciśnienia wrotnego. Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC) wydają się być równie skuteczne i bezpieczne jak tradycyjne leki przeciwzakrzepowe [antagoniści witaminy K (VKA) i heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH)]. Co więcej, niektóre badania wykazały mniejszą częstość krwawień i większą rekanalizację PVT za pomocą DOAC niż tradycyjne leki przeciwzakrzepowe. Jednak lekarze nadal niechętnie poddają się leczeniu przeciwzakrzepowemu w tej populacji. Dobrze ilustruje to niższy odsetek adekwatnej profilaktyki podczas leczenia szpitalnego w LC w porównaniu z innymi pacjentami. Wynika to prawdopodobnie z dwóch powodów. Po pierwsze, obawa przed wywołaniem krwawienia u pacjentów z podwyższonym INR i przetrwałą trombocytopenią, chociaż wykazano, że ryzyko ŻChZZ jest niezależne od INR i trombocytopenii. Po drugie, nadal istnieje duża luka w wiedzy na temat działania różnych leków przeciwkrzepliwych i najlepszej cząsteczki antykoagulantu do zastosowania w tej populacji. Rzeczywiście, zarówno VKA, jak i LMWH mają kilka wad u pacjentów z LC. VKA nie są zalecane ze względu na niewiarygodny INR (już podwyższony na początku badania) i ryzyko pseudoterapeutycznych wartości INR. Jeśli chodzi o LMWH, u chorych na LC obserwuje się znaczny wzrost powikłań krwotocznych. Wykazano, że pacjenci z LC wykazują niższą aktywność anty-Xa podczas leczenia LMWH w porównaniu z innymi pacjentami oraz że po wzbogaceniu ich osocza określoną ilością LMWH zmierzona aktywność anty-Xa była niższa niż w osoczu osób zdrowych . Warto zauważyć, że aktywność anty-Xa została skorygowana po suplementacji antytrombiny. W przypadku monitorowania anty-Xa może to prowadzić do przedawkowania LMWH. W rzeczywistości, pomimo niższej aktywności anty-Xa, działanie przeciwzakrzepowe LMWH wydaje się być zwiększone u pacjentów z LC po ocenie wytwarzania trombiny, prawdopodobnie z powodu niezależnego od antytrombiny działania przeciwzakrzepowego LMWH. Dlatego też HDCz nie są idealne dla pacjentów z LC. Niemniej jednak zarówno VKA, jak i LMWH są antykoagulantami najczęściej podawanymi chorym na LC, być może również z powodu ograniczonych danych dotyczących DOAC. W rzeczywistości pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby lub „koagulopatią wątrobową” zostali wykluczeni z badań klinicznych dotyczących DOAC.

DOAC (apiksaban, rywaroksaban, edoksaban i dabigatran) stanowią alternatywę dla VKA i LMWH ze szczególnymi zaletami, szczególnie przy przyjmowaniu doustnym i bezpośrednim działaniu na czynniki krzepnięcia. Różne badania wykazały podobne do niższych częstości krwawień u pacjentów z marskością wątroby stosujących DOAC w porównaniu z pacjentami z marskością wątroby leczonymi warfaryną lub heparynami. Sugeruje to, że DOAC są prawdopodobnie bezpieczną i skuteczną alternatywą dla VKA i LMWH. Jednak przed przeprowadzeniem dużych randomizowanych badań kontrolowanych należy dokładniej zbadać wpływ określonego DOAC na LC, aby wybrać idealną cząsteczkę.