ACOD en pacientes con cirrosis hepática infantil B (CIRROAC)

Los pacientes con cirrosis hepática (CL) tienen un mayor riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), en particular trombosis de la vena porta (TVP) y el riesgo aumenta con la enfermedad hepática avanzada. Algunos estudios han demostrado que la terapia anticoagulante en pacientes con CP y TVP podría mejorar su pronóstico al reducir las complicaciones de la descompensación hepática, el sangrado por várices, la encefalopatía y la hipertensión portal. Los fármacos anticoagulantes orales directos (DOAC) parecen ser tan eficaces y seguros como los fármacos anticoagulantes tradicionales [antagonistas de la vitamina K (AVK) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)]. Además, algunos estudios mostraron una menor tasa de sangrado y una mayor recanalización de la TVP con ACOD que con los fármacos anticoagulantes tradicionales. Sin embargo, los médicos aún son reacios a anticoagular a esta población. Esto queda bien ilustrado por la menor tasa de profilaxis adecuada durante el tratamiento hospitalario en LC en comparación con otros pacientes. Esto probablemente se deba a dos razones. En primer lugar, el miedo a inducir sangrado en pacientes con INR elevado y trombocitopenia persistente, aunque se ha demostrado que el riesgo de TEV es independiente del INR y de la trombocitopenia. En segundo lugar, todavía existe una gran brecha de conocimiento sobre los efectos de los diversos fármacos anticoagulantes y sobre la mejor molécula anticoagulante para emplear en esta población. De hecho, tanto AVK como HBPM presentan varias desventajas en pacientes con LC. No se recomiendan los AVK debido a un INR poco fiable (ya aumentado al inicio del estudio) y al riesgo de valores de INR pseudoterapéuticos. En cuanto a las HBPM, se ha observado un aumento no despreciable de complicaciones hemorrágicas en pacientes con CP. Se ha demostrado que los pacientes con LC muestran una actividad anti-Xa más baja cuando son tratados con HBPM en comparación con otros pacientes y que después de añadir a su plasma una cantidad dada de HBPM, la actividad anti-Xa medida fue más baja que en el plasma de controles sanos. . Es de destacar que la actividad anti-Xa se corrigió después de la suplementación con antitrombina. En caso de monitorización anti-Xa, esto podría conducir a una sobredosis de HBPM. De hecho, a pesar de una menor actividad anti-Xa, el efecto anticoagulante de la HBPM parece aumentar en pacientes con CP cuando se evalúa mediante la generación de trombina, posiblemente debido a las acciones antitrombóticas de la HBPM independientes de la antitrombina. Por lo tanto, las HBPM tampoco son ideales para pacientes con LC. Sin embargo, tanto AVK como HBPM son los anticoagulantes administrados con más frecuencia a pacientes con CP, posiblemente también por la escasez de datos sobre ACOD. De hecho, los pacientes con enfermedad hepática avanzada o "coagulopatías hepáticas" han sido excluidos de los ensayos clínicos que investigan DOAC.

Los ACOD (apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán) representan una alternativa a los AVK y HBPM con ventajas específicas, en particular la vía oral y una acción directa sobre los factores de la coagulación. Diferentes estudios mostraron tasas de sangrado similares a menores en pacientes cirróticos en DOAC en comparación con pacientes cirróticos tratados con warfarina o heparinas. Esto sugiere que los ACOD son posiblemente una alternativa segura y eficaz a los AVK y las HBPM. Sin embargo, antes de realizar grandes ensayos controlados aleatorios, se debe estudiar más a fondo el efecto de DOAC específicos en LC para seleccionar la molécula ideal.