DOAC bei Patienten mit Leberzirrhose bei Kind B (CIRROAC)

Patienten mit Leberzirrhose (LC) haben ein höheres Risiko, eine venöse Thromboembolie (VTE), insbesondere eine Pfortaderthrombose (PVT), zu entwickeln, und das Risiko ist bei fortgeschrittener Lebererkrankung erhöht. Einige Studien haben gezeigt, dass eine gerinnungshemmende Therapie bei Patienten mit LC und PVT ihre Prognose verbessern könnte, indem sie Leberdekompensation, Varizenblutung, Enzephalopathie und portale Hypertonie-Komplikationen reduziert. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) scheinen genauso wirksam und sicher zu sein wie herkömmliche Antikoagulanzien [Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und niedermolekulare Heparine (LMWH)]. Darüber hinaus zeigten einige Studien eine geringere Blutungsrate und eine stärkere Rekanalisierung der PVT mit DOAC als mit herkömmlichen Antikoagulanzien. Allerdings zögern Ärzte immer noch, diese Bevölkerungsgruppe mit Antikoagulanzien zu behandeln. Dies wird durch die im Vergleich zu anderen Patienten geringere Rate adäquater Prophylaxe während der stationären Behandlung bei LC deutlich. Dies hat wahrscheinlich zwei Gründe. Erstens die Angst vor Blutungen bei Patienten mit erhöhtem INR und anhaltender Thrombozytopenie, obwohl gezeigt wurde, dass das VTE-Risiko unabhängig von INR und Thrombozytopenie ist. Zweitens besteht immer noch eine große Wissenslücke über die Wirkung der verschiedenen gerinnungshemmenden Medikamente und über das beste gerinnungshemmende Molekül, das in dieser Bevölkerungsgruppe eingesetzt werden kann. Tatsächlich weisen sowohl VKA als auch LMWH bei LC-Patienten mehrere Nachteile auf. VKA werden aufgrund der unzuverlässigen INR (zu Studienbeginn bereits erhöht) und des Risikos pseudotherapeutischer INR-Werte nicht empfohlen. Was NMH betrifft, wurde bei LC-Patienten ein nicht zu vernachlässigender Anstieg von Blutungskomplikationen beobachtet. Es wurde gezeigt, dass Patienten mit LC bei Behandlung mit NMH im Vergleich zu anderen Patienten eine geringere Anti-Xa-Aktivität aufweisen und dass die gemessene Anti-Xa-Aktivität nach der Anreicherung ihres Plasmas mit einer bestimmten Menge NMH geringer war als im Plasma gesunder Kontrollpersonen . Bemerkenswert ist, dass die Anti-Xa-Aktivität nach der Ergänzung mit Antithrombin korrigiert wurde. Bei einer Anti-Xa-Überwachung könnte dies zu einer Überdosierung von NMH führen. Tatsächlich scheint die gerinnungshemmende Wirkung von NMH trotz einer geringeren Anti-Xa-Aktivität bei LC-Patienten verstärkt zu sein, wenn man sie anhand der Thrombinbildung beurteilt, möglicherweise aufgrund der Antithrombin-unabhängigen antithrombotischen Wirkung von NMH. Daher sind auch NMH nicht ideal für LC-Patienten. Dennoch sind sowohl VKA als auch NMH die Antikoagulanzien, die Patienten mit LC am häufigsten verabreicht werden, möglicherweise auch aufgrund der begrenzten Datenlage zu DOAC. Tatsächlich wurden Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung oder „hepatischer Koagulopathie“ von klinischen Studien zur Untersuchung von DOAC ausgeschlossen.

DOAC (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran) stellen eine Alternative zu VKA und NMH mit spezifischen Vorteilen dar, insbesondere der oralen Einnahme und einer direkten Wirkung auf Gerinnungsfaktoren. Verschiedene Studien zeigten, dass die Blutungsraten bei Patienten mit Leberzirrhose unter DOAC im Vergleich zu Patienten mit Leberzirrhose, die mit Warfarin oder Heparinen behandelt wurden, ähnlich niedriger ausfielen. Dies legt nahe, dass DOAC möglicherweise eine sichere und wirksame Alternative zu VKA und NMH sind. Bevor jedoch große randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt werden, sollte die Wirkung spezifischer DOAK bei LC weiter untersucht werden, um das ideale Molekül auszuwählen.