DOAC u pacientů s dětskou cirhózou jater B (CIRROAC)

Pacienti s jaterní cirhózou (LC) mají vyšší riziko rozvoje žilního tromboembolismu (VTE), zejména trombózy portální žíly (PVT) a toto riziko se zvyšuje s pokročilým onemocněním jater. Některé studie ukázaly, že antikoagulační léčba u pacientů s LC a PVT by mohla zlepšit jejich prognózu snížením jaterní dekompenzace, krvácení z varixů, encefalopatie a komplikací portální hypertenze. Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) se zdají být stejně účinná a bezpečná jako tradiční antikoagulancia [antagonisté vitaminu K (VKA) a hepariny s nízkou molekulovou hmotností (LMWH)]. Některé studie navíc ukázaly nižší míru krvácení a větší rekanalizaci PVT pomocí DOAC než tradiční antikoagulační léky. Lékaři se však stále zdráhají antikoagulovat tuto populaci. Dobře to ilustruje nižší míra adekvátní profylaxe během hospitalizace u LC ve srovnání s ostatními pacienty. To je pravděpodobně způsobeno dvěma důvody. Za prvé, strach z vyvolání krvácení u pacientů se zvýšeným INR a přetrvávající trombocytopenií, ačkoli se ukázalo, že riziko VTE je nezávislé na INR a trombocytopenii. Za druhé, stále existuje velká mezera ve znalostech o účincích různých antikoagulačních léků ao nejlepší antikoagulační molekule, kterou lze v této populaci použít. VKA i LMWH skutečně představují u pacientů s LC několik nevýhod. VKA se nedoporučují kvůli nespolehlivému INR (již zvýšenému na začátku) a riziku pseudoterapeutických hodnot INR. U LMWH byl u pacientů s LC pozorován nezanedbatelný nárůst krvácivých komplikací. Bylo prokázáno, že pacienti s LC vykazují nižší aktivitu anti-Xa při léčbě LMWH ve srovnání s ostatními pacienty a že po přidání daného množství LMWH do jejich plazmy byla naměřená aktivita anti-Xa nižší než v plazmě zdravých kontrol. . Je třeba poznamenat, že anti-Xa aktivita byla upravena po doplnění antitrombinu. V případě monitorování anti-Xa by to mohlo vést k předávkování LMWH. Ve skutečnosti, navzdory nižší anti-Xa aktivitě, se zdá, že antikoagulační účinek LMWH je u pacientů s LC zvýšený, když je hodnocen tvorbou trombinu, pravděpodobně v důsledku antitrombotických účinků LMWH nezávislých na antitrombinu. Proto také LMWH nejsou ideální pro pacienty s LC. Přesto jsou VKA i LMWH antikoagulanty nejčastěji podávané pacientům s LC, možná také kvůli omezeným údajům o DOAC. Ve skutečnosti byli pacienti s pokročilým onemocněním jater nebo „hepatálními koagulopatiemi“ vyloučeni z klinických studií zkoumajících DOAC.

DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban a dabigatran) představují alternativu k VKA a LMWH se specifickými výhodami, zejména perorálním podáním a přímým působením na koagulační faktory. Různé studie prokázaly podobnou nižší míru krvácení u pacientů s cirhózou na DOAC ve srovnání s pacienty s cirhózou léčenými warfarinem nebo hepariny. To naznačuje, že DOAC jsou možná bezpečnou a účinnou alternativou k VKA a LMWH. Před provedením velkých randomizovaných kontrolovaných studií by však měl být dále studován účinek specifického DOAC u LC, aby se vybrala ideální molekula.