DOAC in pazienti con cirrosi epatica Child B (CIRROAC)

I pazienti con cirrosi epatica (LC) hanno un rischio più elevato di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), in particolare trombosi della vena porta (PVT) e il rischio aumenta con la malattia epatica avanzata. Alcuni studi hanno dimostrato che la terapia anticoagulante nei pazienti con LC e PVT potrebbe migliorare la loro prognosi riducendo lo scompenso epatico, il sanguinamento delle varici, l'encefalopatia e le complicanze dell'ipertensione portale. I farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembrano essere efficaci e sicuri quanto i tradizionali farmaci anticoagulanti [antagonisti della vitamina K (VKA) ed eparine a basso peso molecolare (LMWH)]. Inoltre, alcuni studi hanno mostrato un tasso di sanguinamento inferiore e una maggiore ricanalizzazione della TVP con DOAC rispetto ai tradizionali farmaci anticoagulanti. Tuttavia, i medici sono ancora riluttanti ad anticoagulare questa popolazione. Ciò è ben illustrato dal minor tasso di profilassi adeguata durante il trattamento ospedaliero in LC rispetto ad altri pazienti. Ciò è probabilmente dovuto a due ragioni. In primo luogo, la paura di indurre sanguinamento nei pazienti con INR aumentato e trombocitopenia persistente, sebbene sia stato dimostrato che il rischio di TEV è indipendente dall'INR e dalla trombocitopenia. In secondo luogo, c'è ancora una grande lacuna conoscitiva sugli effetti dei vari farmaci anticoagulanti e sulla migliore molecola anticoagulante da impiegare in questa popolazione. In effetti, sia VKA che LMWH presentano diversi svantaggi nei pazienti con LC. Gli AVK non sono raccomandati a causa dell'INR inaffidabile (già aumentato al basale) e del rischio di valori di INR pseudo-terapeutici. Per quanto riguarda le LMWH, nei pazienti con LC è stato osservato un aumento non trascurabile delle complicanze emorragiche. È stato dimostrato che i pazienti con LC mostrano un'attività anti-Xa inferiore quando trattati con LMWH rispetto ad altri pazienti e che dopo aver arricchito il loro plasma con una data quantità di LMWH, l'attività anti-Xa misurata era inferiore rispetto al plasma di controlli sani . Da notare che l'attività anti-Xa è stata corretta dopo l'integrazione di antitrombina. In caso di monitoraggio anti-Xa, ciò potrebbe portare a un sovradosaggio di LMWH. Infatti, nonostante una minore attività anti-Xa, l'effetto anticoagulante delle LMWH sembra essere aumentato nei pazienti con LC quando valutato dalla generazione di trombina, probabilmente a causa delle azioni antitrombina-indipendenti delle LMWH. Pertanto, anche le LMWH non sono ideali per i pazienti con LC. Tuttavia, sia AVK che LMWH sono gli anticoagulanti più frequentemente somministrati ai pazienti con LC, forse anche a causa dei dati limitati sui DOAC. Infatti, i pazienti con malattia epatica avanzata o "coagulopatie epatiche" sono stati esclusi dagli studi clinici che studiano il DOAC.

I DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran) rappresentano un'alternativa agli AVK e alle LMWH con vantaggi specifici, in particolare l'assunzione orale e un'azione diretta sui fattori della coagulazione. Diversi studi hanno mostrato tassi di sanguinamento simili nei pazienti cirrotici trattati con DOAC rispetto ai pazienti cirrotici trattati con warfarin o eparine. Ciò suggerisce che i DOAC sono forse un'alternativa sicura ed efficace agli AVK e alle LMWH. Tuttavia, prima di eseguire ampi studi controllati randomizzati, l'effetto di DOAC specifico in LC dovrebbe essere ulteriormente studiato, per selezionare la molecola ideale.