DOAC hos pasienter med Child B-levercirrhose (CIRROAC)

Pasienter med levercirrhose (LC) har høyere risiko for å utvikle venøs tromboembolisme (VTE), spesielt portvenetrombose (PVT) og risikoen øker ved avansert leversykdom. Noen studier har vist at antikoagulantbehandling hos pasienter med LC og PVT kan forbedre prognosen ved å redusere leverdekompensasjon, varicealblødning, encefalopati og komplikasjoner med portal hypertensjon. Direkte orale antikoagulerende legemidler (DOAC) ser ut til å være like effektive og trygge som tradisjonelle antikoagulerende legemidler [vitamin K-antagonister (VKA) og lavmolekylære hepariner (LMWH)]. Dessuten viste noen studier lavere blødningshastighet og mer rekanalisering av PVT med DOAC enn tradisjonelle antikoagulerende legemidler. Imidlertid er leger fortsatt motvillige til å antikoagulere denne populasjonen. Dette er godt illustrert av lavere grad av adekvat profylakse under sykehusbehandling ved LC sammenlignet med andre pasienter. Dette skyldes sannsynligvis to årsaker. For det første frykten for å indusere blødning hos pasienter med økt INR og vedvarende trombocytopeni, selv om det er vist at VTE-risikoen er uavhengig av INR og trombocytopeni. For det andre er det fortsatt et stort kunnskapshull om effekten av de ulike antikoagulasjonsmidlene og om det beste antikoagulasjonsmolekylet å bruke i denne populasjonen. Faktisk har både VKA og LMWH flere ulemper hos LC-pasienter. VKA anbefales ikke på grunn av upålitelig INR (allerede økt ved baseline) og risikoen for pseudoterapeutiske INR-verdier. Når det gjelder LMWH, har en ikke ubetydelig økning av blødningskomplikasjoner blitt observert hos LC-pasienter. Det er vist at pasienter med LC viser en lavere anti-Xa-aktivitet når de behandles med LMWH sammenlignet med andre pasienter, og at etter å ha tilsatt plasma med en gitt mengde LMWH, var den målte anti-Xa-aktiviteten lavere enn i plasma fra friske kontroller. . Merk at anti-Xa-aktiviteten ble korrigert etter tilskudd av antitrombin. Ved anti-Xa-overvåking kan dette føre til LMWH-overdosering. Faktisk, til tross for en lavere anti-Xa-aktivitet, ser den antikoagulerende effekten av LMWH ut til å øke hos LC-pasienter når de vurderes ved trombingenerering, muligens på grunn av antitrombin-uavhengige antitrombotiske virkninger av LMWH. Derfor er heller ikke LMWH ideelle for LC-pasienter. Likevel er både VKA og LMWH den antikoagulanten som oftest administreres til pasienter med LC, muligens også på grunn av begrensede data om DOAC. Faktisk har pasienter med avansert leversykdom eller "hepatisk koagulopatier" blitt ekskludert fra kliniske studier som undersøker DOAC.

DOAC (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban og dabigatran) representerer et alternativ til VKA og LMWH med spesifikke fordeler, spesielt oralt inntak og en direkte virkning på koagulasjonsfaktorer. Ulike studier viste tilsvarende lavere blødningsrater hos cirrhotiske pasienter på DOAC sammenlignet med cirrhotiske pasienter behandlet med warfarin eller hepariner. Dette tyder på at DOAC muligens er et trygt og effektivt alternativ til VKA og LMWH. Men før du utfører store randomiserte kontrollerte studier, bør effekten av spesifikk DOAC i LC studeres videre for å velge det ideelle molekylet.