DOAC bij patiënten met levercirrose bij kind B (CIRROAC)

Patiënten met levercirrose (LC) hebben een hoger risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie (VTE), in het bijzonder poortadertrombose (PVT), en het risico is groter bij gevorderde leverziekte. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat antistollingstherapie bij patiënten met LC en PVT hun prognose zou kunnen verbeteren door leverdecompensatie, varicesbloedingen, encefalopathie en portale hypertensiecomplicaties te verminderen. Directe orale antistollingsmiddelen (DOAC) lijken even effectief en veilig te zijn als traditionele antistollingsmiddelen [vitamine K-antagonisten (VKA) en laagmoleculaire heparines (LMWH)]. Bovendien toonden sommige onderzoeken een lager bloedingspercentage en meer rekanalisatie van PVT met DOAC dan traditionele antistollingsmiddelen. Artsen zijn echter nog steeds terughoudend om deze populatie te ontstollen. Dit wordt goed geïllustreerd door het lagere percentage adequate profylaxe tijdens ziekenhuisbehandeling bij LC in vergelijking met andere patiënten. Dit heeft waarschijnlijk twee redenen. Ten eerste de angst om bloedingen te veroorzaken bij patiënten met een verhoogde INR en aanhoudende trombocytopenie, hoewel is aangetoond dat het VTE-risico onafhankelijk is van INR en trombocytopenie. Ten tweede is er nog steeds een grote leemte in de kennis over de effecten van de verschillende antistollingsmiddelen en over het beste antistollingsmolecuul dat in deze populatie kan worden gebruikt. Zowel VKA als LMWH hebben inderdaad verschillende nadelen bij LC-patiënten. VKA wordt niet aanbevolen vanwege onbetrouwbare INR (reeds verhoogd bij baseline) en het risico op pseudo-therapeutische INR-waarden. Wat LMWH betreft, is een niet te verwaarlozen toename van bloedingscomplicaties waargenomen bij LC-patiënten. Het is aangetoond dat patiënten met LC een lagere anti-Xa-activiteit vertonen wanneer ze worden behandeld met LMWH in vergelijking met andere patiënten en dat na verrijking van hun plasma met een bepaalde hoeveelheid LMWH, de gemeten anti-Xa-activiteit lager was dan in plasma van gezonde controles . Merk op dat de anti-Xa-activiteit werd gecorrigeerd na suppletie van antitrombine. In het geval van anti-Xa monitoring kan dit leiden tot overdosering met LMWH. Ondanks een lagere anti-Xa-activiteit lijkt het antistollingseffect van LMWH zelfs te zijn toegenomen bij LC-patiënten wanneer het wordt beoordeeld aan de hand van trombinegeneratie, mogelijk vanwege de antitrombine-onafhankelijke antitrombotische werking van LMWH. Daarom zijn ook LMWH niet ideaal voor LC-patiënten. Desalniettemin zijn zowel VKA als LMWH het antistollingsmiddel dat het meest wordt toegediend aan patiënten met LC, mogelijk ook vanwege beperkte gegevens over DOAC. In feite zijn patiënten met gevorderde leverziekte of "hepatische coagulopathieën" uitgesloten van klinische onderzoeken naar DOAC.

DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban en dabigatran) vertegenwoordigen een alternatief voor VKA en LMWH met specifieke voordelen, met name de orale opname en een directe werking op stollingsfactoren. Verschillende onderzoeken toonden vergelijkbare lagere bloedingspercentages bij patiënten met cirrose die DOAC gebruikten in vergelijking met patiënten met cirrose die werden behandeld met warfarine of heparines. Dit suggereert dat DOAC mogelijk een veilig en effectief alternatief is voor VKA en LMWH. Voordat echter grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken worden uitgevoerd, moet het effect van specifieke DOAC in LC verder worden bestudeerd om het ideale molecuul te selecteren.