DOAC em Pacientes com Cirrose Hepática Infantil B (CIRROAC)

Pacientes com cirrose hepática (CL) têm maior risco de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV), em particular trombose da veia porta (TVP), e o risco aumenta com doença hepática avançada. Alguns estudos mostraram que a terapia anticoagulante em pacientes com CL e TVPO poderia melhorar seu prognóstico, reduzindo a descompensação hepática, o sangramento varicoso, a encefalopatia e as complicações da hipertensão portal. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) parecem ser tão eficazes e seguros quanto os anticoagulantes tradicionais [antagonistas da vitamina K (AVK) e heparinas de baixo peso molecular (HBPM)]. Além disso, alguns estudos mostraram menor taxa de sangramento e mais recanalização de TVP com DOAC do que com drogas anticoagulantes tradicionais. No entanto, os médicos ainda relutam em anticoagular essa população. Isso é bem ilustrado pela menor taxa de profilaxia adequada durante o tratamento hospitalar em CL em comparação com outros pacientes. Isso provavelmente se deve a dois motivos. Primeiro, o medo de induzir sangramento em pacientes com INR aumentado e trombocitopenia persistente, embora tenha sido demonstrado que o risco de TEV independe de INR e trombocitopenia. Em segundo lugar, ainda existe uma grande lacuna de conhecimento sobre os efeitos das várias drogas anticoagulantes e sobre a melhor molécula anticoagulante a ser empregada nessa população. De fato, tanto AVK quanto HBPM apresentam várias desvantagens em pacientes com CL. Os AVK não são recomendados devido ao INR não confiável (já aumentado na linha de base) e ao risco de valores de INR pseudoterapêuticos. Quanto à HBPM, foi observado aumento não desprezível de complicações hemorrágicas em pacientes com CP. Foi demonstrado que pacientes com LC exibem uma atividade anti-Xa menor quando tratados com HBPM em comparação com outros pacientes e que, após adicionar ao plasma uma determinada quantidade de HBPM, a atividade anti-Xa medida foi menor do que no plasma de controles saudáveis . Digno de nota, a atividade anti-Xa foi corrigida após a suplementação de antitrombina. Em caso de monitoramento anti-Xa, isso pode levar à superdosagem de HBPM. De fato, apesar de uma menor atividade anti-Xa, o efeito anticoagulante da HBPM parece estar aumentado em pacientes com CL quando avaliado pela geração de trombina, possivelmente devido às ações antitrombóticas independentes da antitrombina da HBPM. Portanto, as HBPM também não são ideais para pacientes com CL. No entanto, tanto o AVK quanto a HBPM são os anticoagulantes mais frequentemente administrados a pacientes com CL, possivelmente também devido aos dados limitados sobre DOAC. De fato, pacientes com doença hepática avançada ou "coagulopatias hepáticas" foram excluídos dos ensaios clínicos que investigam o DOAC.

DOAC (apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana) representam uma alternativa aos AVK e HBPM com vantagens específicas, principalmente a ingestão oral e ação direta nos fatores de coagulação. Diferentes estudos mostraram taxas de sangramento semelhantes a menores em pacientes cirróticos em DOAC em comparação com pacientes cirróticos tratados com varfarina ou heparinas. Isso sugere que DOAC é possivelmente uma alternativa segura e eficaz para AVK e HBPM. No entanto, antes de realizar grandes ensaios controlados randomizados, o efeito do DOAC específico na LC deve ser melhor estudado, para selecionar a molécula ideal.