DOAC hos patienter med Child B-levercirrhose (CIRROAC)

Patienter med levercirrhose (LC) har en højere risiko for at udvikle venøs tromboemboli (VTE), især portalvenetrombose (PVT), og risikoen er øget ved fremskreden leversygdom. Nogle undersøgelser har vist, at antikoagulantbehandling hos patienter med LC og PVT kunne forbedre deres prognose ved at reducere leverdekompensation, varicealblødning, encefalopati og komplikationer med portal hypertension. Direkte orale antikoagulerende lægemidler (DOAC) synes at være lige så effektive og sikre som traditionelle antikoagulerende lægemidler [K-vitaminantagonister (VKA) og lavmolekylære hepariner (LMWH)]. Desuden viste nogle undersøgelser lavere blødningshastighed og mere rekanalisering af PVT med DOAC end traditionelle antikoagulerende lægemidler. Læger er dog stadig tilbageholdende med at antikoagulere denne population. Dette er godt illustreret af den lavere frekvens af tilstrækkelig profylakse under hospitalsbehandling i LC sammenlignet med andre patienter. Dette skyldes sandsynligvis to årsager. For det første frygten for at inducere blødning hos patienter med øget INR og vedvarende trombocytopeni, selvom det er blevet vist, at VTE-risikoen er uafhængig af INR og trombocytopeni. For det andet er der stadig et stort vidensgab om virkningerne af de forskellige antikoagulerende lægemidler og om det bedste antikoagulerende molekyle at anvende i denne population. Faktisk præsenterer både VKA og LMWH adskillige ulemper hos LC-patienter. VKA anbefales ikke på grund af upålidelig INR (allerede øget ved baseline) og risikoen for pseudoterapeutiske INR-værdier. Hvad angår LMWH, er der observeret en ikke ubetydelig stigning i blødningskomplikationer hos LC-patienter. Det er blevet påvist, at patienter med LC udviser en lavere anti-Xa-aktivitet, når de behandles med LMWH sammenlignet med andre patienter, og at efter tilsætning af deres plasma med en given mængde LMWH, var den målte anti-Xa-aktivitet lavere end i plasma fra raske kontroller. . Det skal bemærkes, at anti-Xa-aktiviteten blev korrigeret efter tilskud af antithrombin. I tilfælde af anti-Xa-monitorering kan dette føre til LMWH-overdosering. På trods af en lavere anti-Xa-aktivitet ser den antikoagulerende virkning af LMWH ud til at være øget hos LC-patienter, når de vurderes ved thrombingenerering, muligvis på grund af antithrombin-uafhængige antitrombotiske virkninger af LMWH. Derfor er heller ikke LMWH ideelle til LC-patienter. Ikke desto mindre er både VKA og LMWH det antikoagulant, der oftest administreres til patienter med LC, muligvis også på grund af begrænsede data om DOAC. Faktisk er patienter med fremskreden leversygdom eller "hepatisk koagulopatier" blevet udelukket fra kliniske forsøg, der undersøger DOAC.

DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban og dabigatran) repræsenterer et alternativ til VKA og LMWH med specifikke fordele, især oralt indtag og en direkte virkning på koagulationsfaktorer. Forskellige undersøgelser viste tilsvarende lavere blødningsrater hos cirrosepatienter på DOAC sammenlignet med cirrosepatienter behandlet med warfarin eller hepariner. Dette tyder på, at DOAC muligvis er et sikkert og effektivt alternativ til VKA og LMWH. Men før der udføres store randomiserede kontrollerede forsøg, bør effekten af ​​specifik DOAC i LC undersøges yderligere for at vælge det ideelle molekyle.