AOD chez les patients atteints de cirrhose du foie de l'enfant B (CIRROAC)

Les patients atteints de cirrhose du foie (LC) ont un risque plus élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV), en particulier une thrombose de la veine porte (TVP) et le risque est accru avec une maladie hépatique avancée. Certaines études ont montré qu'un traitement anticoagulant chez les patients atteints de LC et de TVP pouvait améliorer leur pronostic en réduisant la décompensation hépatique, les saignements variqueux, l'encéphalopathie et les complications de l'hypertension portale. Les anticoagulants oraux directs (AOD) semblent être aussi efficaces et sûrs que les anticoagulants traditionnels [antagonistes de la vitamine K (AVK) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM)]. De plus, certaines études ont montré un taux de saignement plus faible et plus de recanalisation de la TVP avec les AOD que les anticoagulants traditionnels. Cependant, les médecins sont encore réticents à anticoaguler cette population. Ceci est bien illustré par le taux plus faible de prophylaxie adéquate pendant le traitement à l'hôpital chez les LC par rapport aux autres patients. Ceci est probablement dû à deux raisons. Premièrement, la peur d'induire des saignements chez les patients présentant un INR élevé et une thrombocytopénie persistante, bien qu'il ait été démontré que le risque de TEV est indépendant de l'INR et de la thrombocytopénie. Deuxièmement, il existe encore un grand manque de connaissances sur les effets des différents médicaments anticoagulants et sur la meilleure molécule anticoagulante à utiliser dans cette population. En effet, AVK et HBPM présentent plusieurs inconvénients chez les patients LC. Les AVK ne sont pas recommandés en raison d'un INR non fiable (déjà augmenté à l'inclusion) et du risque de valeurs pseudo-thérapeutiques de l'INR. Comme pour les HBPM, une augmentation non négligeable des complications hémorragiques a été observée chez les patients LC. Il a été démontré que les patients atteints de LC présentent une activité anti-Xa plus faible lorsqu'ils sont traités par HBPM par rapport aux autres patients et qu'après avoir dopé leur plasma avec une quantité donnée d'HBPM, l'activité anti-Xa mesurée était plus faible que dans le plasma de témoins sains . A noter, l'activité anti-Xa a été corrigée après supplémentation en antithrombine. En cas de surveillance anti-Xa, cela pourrait conduire à un surdosage en HBPM. En fait, malgré une activité anti-Xa plus faible, l'effet anticoagulant de l'HBPM semble être augmenté chez les patients LC lorsqu'il est évalué par la génération de thrombine, peut-être en raison des actions antithrombotiques indépendantes de l'antithrombine de l'HBPM. Par conséquent, les HBPM ne sont pas non plus idéales pour les patients LC. Néanmoins, les AVK et les HBPM sont les anticoagulants les plus fréquemment administrés aux patients atteints de LC, peut-être aussi en raison de données limitées sur les AOD. En fait, les patients atteints d'une maladie hépatique avancée ou de « coagulopathies hépatiques » ont été exclus des essais cliniques portant sur l'AOD.

Les AOD (apixaban, rivaroxaban, edoxaban et dabigatran) représentent une alternative aux AVK et HBPM avec des avantages spécifiques, notamment la prise orale et une action directe sur les facteurs de coagulation. Différentes études ont montré des taux de saignement similaires chez les patients cirrhotiques sous AOD par rapport aux patients cirrhotiques traités avec de la warfarine ou des héparines. Cela suggère que les AOD sont peut-être une alternative sûre et efficace aux AVK et aux HBPM. Cependant, avant d'effectuer de grands essais contrôlés randomisés, l'effet de DOAC spécifique dans LC devrait être étudié plus avant, afin de sélectionner la molécule idéale.