DOAC hos patienter med Child B-levercirros (CIRROAC)

Patienter med levercirrhos (LC) har en högre risk att utveckla venös tromboembolism (VTE), i synnerhet portaventrombos (PVT) och risken ökar med avancerad leversjukdom. Vissa studier har visat att antikoagulantiabehandling hos patienter med LC och PVT kan förbättra deras prognos genom att minska leverdekompensation, variceal blödning, encefalopati och komplikationer av portal hypertoni. Direkt orala antikoagulantia (DOAC) verkar vara lika effektiva och säkra som traditionella antikoagulantia [vitamin K-antagonister (VKA) och lågmolekylära hepariner (LMWH)]. Dessutom visade vissa studier lägre blödningshastighet och mer rekanalisering av PVT med DOAC än traditionella antikoagulerande läkemedel. Men läkare är fortfarande ovilliga att antikoagulera denna population. Detta illustreras väl av den lägre frekvensen av adekvat profylax under behandling på sjukhus vid LC jämfört med andra patienter. Detta beror förmodligen på två skäl. För det första rädslan för att inducera blödning hos patienter med ökad INR och ihållande trombocytopeni, även om det har visats att VTE-risken är oberoende av INR och trombocytopeni. För det andra finns det fortfarande en stor kunskapslucka om effekterna av de olika antikoagulerande läkemedlen och om den bästa antikoagulerande molekylen att använda i denna population. Faktum är att både VKA och LMWH uppvisar flera nackdelar hos LC-patienter. VKA rekommenderas inte på grund av opålitlig INR (redan ökad vid baslinjen) och risken för pseudoterapeutiska INR-värden. När det gäller LMWH har en icke försumbar ökning av blödningskomplikationer observerats hos LC-patienter. Det har visats att patienter med LC uppvisar en lägre anti-Xa-aktivitet när de behandlas med LMWH jämfört med andra patienter och att den uppmätta anti-Xa-aktiviteten efter att ha tillsatt en given mängd LMWH i sin plasma var lägre än i plasma från friska kontroller. . Notera att anti-Xa-aktiviteten korrigerades efter tillskott av antitrombin. Vid anti-Xa-övervakning kan detta leda till överdosering av LMWH. I själva verket, trots en lägre anti-Xa-aktivitet, verkar den antikoagulerande effekten av LMWH öka hos LC-patienter när den bedöms genom trombingenerering, möjligen på grund av antitrombinoberoende antitrombotiska effekter av LMWH. Därför är inte heller LMWH idealiska för LC-patienter. Ändå är både VKA och LMWH det antikoagulerande medel som administreras oftast till patienter med LC, möjligen också på grund av begränsad data om DOAC. Faktum är att patienter med avancerad leversjukdom eller "hepatisk koagulopati" har uteslutits från kliniska prövningar som undersöker DOAC.

DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban och dabigatran) representerar ett alternativ till VKA och LMWH med specifika fördelar, särskilt oralt intag och en direkt effekt på koagulationsfaktorer. Olika studier visade liknande till lägre blödningsfrekvens hos cirrospatienter på DOAC jämfört med cirrospatienter behandlade med warfarin eller hepariner. Detta tyder på att DOAC möjligen är ett säkert och effektivt alternativ till VKA och LMWH. Innan man utför stora randomiserade kontrollerade studier bör dock effekten av specifik DOAC i LC studeras ytterligare för att välja den ideala molekylen.