麻酔科研修医による上部体幹ブロックの実現可能性

研究者らは、上部体幹ブロック（UTB）は、鎮痛に関して斜角筋間腕神経叢ブロック（ISB）に劣らず、麻酔研修医が行う肩関節鏡手術において、実施が容易で成功率が高く、副作用が少ないとの仮説を立てている。

ブロック成功率の 20% の差異を検出するには、120 人の患者のサンプル {ISB グループの患者 60 人、UTB グループの患者 60 人} が必要です。また、このサンプルは、{ブロックのパフォーマンスの持続時間、ブロックの視覚化の差異を検出するには十分です。解剖学的構造とコンサルタントのガイダンス、有意水準 05 で検出力 80%。 サンプルサイズは、Number Cruncher Statistical Systems (NCSS) 2004 および Process Automation Software System (PASS) 2000 プログラムを使用して計算されました 重度の肺疾患、治験薬のいずれかに対するアレルギー、穿刺部位のいずれかに局所感染がある場合、患者は除外されます、慢性的なガバペンチンまたはプレガバリンの使用、慢性的なオピオイドの使用、術肢の既存の神経障害、頚椎椎間板ヘルニア、またはBMIが35 kg/m2を超える。

ブロックルームに到着したら、患者に手順について説明し、書面によるインフォームドコンセントを取得します。 患者は、番号付き密封封筒法を使用して、ランダムに 2 つの等しいグループ (ISB グループと UTB グループ) に分類されます。 すべてのブロックは、Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc、Bosell、W、USA) ポータブル US マシンの 5 ～ 13 MHz 線形超音波 (US) プローブによってガイドされて実行されます。

ベースライン横隔膜評価は、神経ブロックの前に座位で実行されます。 Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Bothell, W, USA) ポータブル US マシンの湾曲アレイ 3 ～ 5 MHz トランスデューサを、肋骨縁よりも下、左側の前腋窩線に長手方向に配置します。右側の鎖骨中央線。 超音波ビームは内側と頭側に向けられ、脾臓または肝臓を音響窓として相対的に使用して、横隔膜の後方 3 分の 1 を視覚化します。 まず、二次元 B モードでビューが取得され、次に湾曲した高エコーの横隔膜ラインのビューが取得されたら、完全吸気と完全呼気の間の横隔膜可動域の範囲を定量化するために M モード超音波検査が使用されます。 この評価は研究麻酔科医によって行われます。

ブロックは、コンサルタント麻酔科医の直接監督の下、超音波ガイド下の局所麻酔で 1 年の経験を持つ麻酔科研修医によって行われます (各技術で 5 回の連続ブロックを実演した後)。 患者、外科医、研究麻酔科医はブロック技術について知らされていません。

すべての患者はマルチチャンネルモニターに接続され、静脈カテーテルが手術されていない肢の手背に挿入されます。 ミダゾラム2mgによる静脈内鎮静が行われます。 患者が仰臥位で伸展した首を対側に傾けた後、標準消毒を適用した後、すべてのブロックの前に局所麻酔薬の浸潤（1% リドカイン 2 ～ 3 mL）が行われます。 両方のグループで使用される局所麻酔薬 (LA) 混合物 (10 ml ブピバカイン 0.25 %)。

神経ブロック:

グループISB:

US プローブは輪状軟骨のレベルまでわずかに低く配置され、続いて首をスキャンして、前斜角筋と中斜角筋の間に囲まれた C5 および C6 神経根を検索します。 針は、先端がC5とC6の間の腕神経叢鞘に入るまで、中斜角筋（肩甲骨背部および長胸神経の損傷を避けるために、筋肉の上3分の1が望ましい）を通って外側から内側に面内で導入されます。 LA が注入されるルート。 代わりに鎖骨上窩からのバックトレースを行って斜角筋間溝に到達することもできる。

グループUTB:

体幹上部は、C5 神経根と C6 神経根の収束点より遠位であるが、肩甲上神経の出発点に近位で視覚化されます（この神経は、体幹上部の側面から出発し、オモ舌骨筋の下を後外側に走る小さな低エコー円です） ）。 針は、深頚筋膜の下の外側から内側に面内で導入され、中斜角筋のごく一部を通って、針の先端が上部胴体に隣接するまで挿入され、LA は上部胴体の下と上部に分布します。 。 上部体幹のスキャンは鎖骨上窩から開始し、輪状軟骨の近位または反対側に移動し、遠位に移動します。

中斜角筋および脊椎前筋膜の表面の各ブロックを実行した後、さらに 5 mL の同じ LA 混合物を注射して、鎖骨上神経 (C3-4 神経根を有し、神経細胞に供給する浅頚神経叢の下枝) をブロックします。両方のグループの肩の「ケープ」領域）。

入居者によるブロックの実行時間が記録されます。これは、US スキャンの開始から患者の首から針が抜かれるまでの時間です。 神経構造を正確に特定できない、または注射中に針の先端に従うことができないため、入居者がブロックを実行できない場合は、コンサルタントの指導を受け、指導介入として記録されます。 ガイダンス介入は、プローブ操作によって対象の解剖学的構造の画像を変更するか、針先の経路を特定の方向に変更するように研修医をガイドする口頭による指示です。 実行またはコンサルタントによる引き継ぎに 10 分以上かかるブロックは失敗とみなされます。 ブロックのパフォーマンスの成功 (主な目標) は、コンサルタントからの口頭指導の有無にかかわらず、10 分以内にブロックが完了することです。

ブロックパフォーマンスの後、感覚と運動の遮断を5分ごとに30分間評価します。 運動ブロックは、患者に腕を外転してもらうことによって評価され、3 段階のスケール (2 = 正常、1 = 筋力低下、0 = 完全な力の喪失) で等級付けされます。 感覚ブロックは、C4、C5、および C6 皮膚分節で評価され、3 段階のスケールで等級付けされます (2 = 正常、1 = ピンを刺すまでの感覚の喪失、および 0 = 軽く触れるまでの感覚の喪失)。 ブロックの成功は、30 分以内の感覚スコア 0 として定義されます。

ブロックルームでのブロックパフォーマンスの 30 分後、ブロックの前にベースライン評価を行ったのと同じ研究麻酔科医によって横隔膜可動域が再評価されます。麻酔科医にはブロックが見えていないためです。 完全な片側横隔膜麻痺は、ベースラインと比較して可動域が 75 ～ 100% 減少するか、逆説的な動きの発生として定義されます。 部分的および欠如の片側横隔膜麻痺は、それぞれ横隔膜可動域の 25 ～ 75% の減少または 25% 未満の減少として定義されます。

患者は手術室に搬送され、プロポフォール（1.5～2.0 mg/kg）、ロクロニウム（0.6～0.8 mg/kg）、フェンタニル（1 μg/kg）の静脈内投与による気管挿管により全身麻酔が導入されます。 麻酔はイソフルラン/空気酸素混合物で維持されます。 追加のフェンタニル (0.5 μg/kg) を投与して、心拍数と平均血圧を導入前の値より 20% 低く維持します。 集学的鎮痛の一環として、パラセタモール 1 g とデキサメタゾン 8 mg がすべての患者に静脈内投与されます。

手術後、すべての患者は退院基準を満たすまで麻酔後治療室（PACU）に移送されます。 安静時の痛みは、11 ポイントの数値評価ビジュアル アナログ スケール (VAS) を使用して測定され、VAS ≧ 4 の場合はナルブフィン 6 mg が静脈内投与され、総ナルブフィン消費量が術後の入院中に記録されます。 経口摂取が許容されると、すべての患者は8時間ごとにパラセタモール1gを経口投与し、12時間ごとにセレコキシブ200mgを経口投与する集学的鎮痛療法を受けることになる。