Proveditelnost horního kmenového bloku pro rezidenty anestezie

Vyšetřovatelé předpokládají, že blokáda horního kmene (UTB) není horší než blokáda mezistupňového brachiálního plexu (ISB), pokud jde o analgezii, snazší provedení, s vynikající mírou úspěšnosti a menšími vedlejšími účinky při operacích artroskopie ramene, pokud je prováděna anesteziologem.

Vzorek 120 pacientů {60 pacientů ve skupině ISB a 60 pacientů ve skupině UTB} je potřebný k detekci rozdílu v úspěšnosti bloku ve 20 % i tento vzorek je dostatečný pro zjištění rozdílu v {Délka výkonu bloku, vizualizace anatomické struktury a poradenství konzultanta se silou 80 % na hladině významnosti 05. Velikost vzorku byla vypočítána pomocí programu Number Cruncher Statistical Systems (NCSS) 2004 a Process Automation Software System (PASS) 2000. Pacienti budou vyloučeni, pokud mají závažné plicní onemocnění, alergii na kteroukoli studovanou medikaci, lokální infekci v jakémkoliv místě vpichu , chronické užívání gabapentinu nebo pregabalinu, chronické užívání opioidů, preexistující neuropatie operované končetiny, herniace krční ploténky nebo index tělesné hmotnosti vyšší než 35 kg/m2.

Po příchodu na blokový pokoj bude pacientům vysvětlen postup a bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin (skupina ISB a skupina UTB) pomocí metody očíslovaných zapečetěných obálek. Všechny bloky budou vedeny 5-13 MHz lineární ultrazvukovou (US) sondou Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Bothell, W, USA) přenosného amerického stroje.

Před nervovým blokem v sedě bude provedeno základní vyšetření bránice. Zakřivený snímač 3-5 MHz přenosného amerického stroje Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Bothell, W, USA) bude umístěn pod žeberní okraj v podélné orientaci u přední axilární linie vlevo nebo v střední klavikulární linie vpravo. Ultrazvukový paprsek bude nasměrován mediálně a do hlavy, aby se zobrazila zadní třetina hemibránice, relativně pomocí sleziny nebo jater jako akustického okna. Nejprve bude získán pohled ve dvourozměrném B-módu, poté bude sonografie M-módu použita ke kvantifikaci rozsahu brániční exkurze mezi plnou inspirací a úplným výdechem, jakmile bude získán pohled na zakřivenou hyperechogenní linii bránice. Toto posouzení provede výzkumný anesteziolog.

Bloky budou provádět anesteziologové, kteří mají roční zkušenost s ultrazvukem řízenou regionální anestezií pod přímým dohledem konzultanta anesteziologa (po předvedení pěti po sobě jdoucích bloků v každé technice). Pacienti, chirurgové a výzkumný anesteziolog budou vůči blokové technice zaslepeni.

Všichni pacienti budou připojeni k vícekanálovému monitoru a do dorza ruky neoperované končetiny bude zaveden žilní katétr. Bude podána intravenózní sedace 2 mg midazolamu. Po naklonění prodlouženého krku na kontralaterální stranu v poloze na zádech bude všem blokádám předcházet lokální anestetická infiltrace (2-3 ml lidokainu 1 %) po aplikaci standardní dezinfekce. Směs lokálního anestetika (LA), která bude použita (10 ml bupivakainu 0,25 %) v obou skupinách.

Nervové bloky:

Skupina ISB:

US sonda bude umístěna mírně níže k úrovni cricoidní chrupavky, následuje skenování krku, aby se prohledaly nervové kořeny C5 a C6 uzavřené mezi předním a středním skalenovým svalem. Jehla bude zavedena v rovině od laterální k mediální přes prostřední scalene sval (nejlépe v horní třetině svalu, aby nedošlo k poranění dorzální lopatky a dlouhých hrudních nervů), dokud hrot nevstoupí do pochvy brachiálního plexu mezi C5 a C6 kořeny, kam bude LA injikováno. Místo toho lze provést zpětné trasování ze supraklavikulární jamky, aby se dosáhlo interskalenického žlábku.

Skupina UTB:

Horní část trupu bude zobrazena distálně ke konvergenci nervových kořenů C5 a C6, ale proximálně k odchodu n. suprascapularis (Tento nerv je malý hypoechogenní kruh, který opouští laterální část horní části trupu a směřuje posterolaterálně pod omohyoidní sval ). Jehla bude zavedena v rovině od laterální k mediální fascii pod hlubokou cervikální fascii a přes velmi malou část středního svalu scalene, dokud špička jehly nebude přiléhat k hornímu kmeni, LA bude distribuována pod a nad horním kmenem . Skenování horní části trupu může být zahájeno ze supraklavikulární jamky a pohybuje se proximálně nebo naproti kricoidní chrupavce a pohybuje se distálně.

Dalších 5 ml stejné směsi LA bude injikováno po provedení každého bloku povrchově ke střednímu scalene svalu a prevertebrální fascii, aby se zablokovaly supraklavikulární nervy (spodní větve povrchového cervikálního plexu s nervovými kořeny C3-4, zásobující ' 'cape'' oblast ramen) v obou skupinách.

Bude zaznamenána doba provádění blokády rezidenty, což je doba mezi začátkem US skenování a vytažením jehly z krku pacienta. Neschopnost pacienta provést blokádu z důvodu neschopnosti správně specifikovat nervovou strukturu nebo sledovat hrot jehly během injekce bude vedena konzultantem a bude zaznamenána jako orientační zásah. Naváděcí intervence jsou verbální pokyny, které vedou rezidenta buď k úpravě obrazu anatomických struktur zájmu manipulací sondy, nebo k úpravě dráhy hrotu jehly v určitém směru. Jakýkoli blok, jehož provedení nebo převzetí konzultantem bude trvat déle než 10 minut, bude považováno za selhání. Úspěšné provedení bloku (primární cíl) je dokončení bloku do 10 minut s ústním vedením konzultanta nebo bez něj.

Po provedení bloku bude senzorická a motorická blokáda hodnocena každých 5 minut po dobu 30 minut. Motorický blok bude hodnocen tak, že pacient požádá, aby abdukoval paži, a bude hodnocen na tříbodové škále (2 = normální; 1 = slabost a 0 = úplná ztráta síly). Senzorická blokáda bude hodnocena u dermatomů C4, C5 a C6 a bude hodnocena na tříbodové škále (2 = normální; 1 = ztráta citlivosti při bodnutí špendlíkem; a 0 = ztráta citlivosti při lehkém doteku). Úspěch bloku bude definován jako senzorické skóre 0 během 30 minut.

Třicet minut po výkonu bloku v blokové místnosti bude brániční exkurze znovu posouzena týmž výzkumným anesteziologem, který provedl základní hodnocení před blokem, protože je vůči danému bloku slepý. Kompletní hemibrániční paralýza bude definována jako 75 až 100% pokles exkurze ve srovnání s výchozí hodnotou nebo výskyt paradoxního pohybu. Částečná a chybějící hemibrániční paréza bude definována jako 25 až 75% pokles nebo méně než 25% pokles výchylky bránice.

Pacienti budou převezeni na operační sál, kde bude navozena celková anestezie tracheální intubací za použití intravenózního propofolu (1,5 až 2,0 mg/kg), rokuronia (0,6 až 0,8 mg/kg) a fentanylu (1 μg/kg). Anestezie bude udržována směsí isofluran/vzduch-kyslík. Bude podán další fentanyl (0,5 μg/kg), aby se srdeční frekvence a průměrný krevní tlak udržely o 20 % nižší než hodnoty před indukcí. Všem pacientům bude v rámci multimodální analgezie podán intravenózně 1 g paracetamolu a 8 mg dexametazonu.

Po operaci budou všichni pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU), dokud nesplní propouštěcí kritéria. Bolest v klidu bude měřena pomocí 11bodové numerické hodnotící vizuální analogové stupnice (VAS), intravenózně bude podáno 6 mg nalbufinu, pokud VAS ≥4 a celková spotřeba nalbufinu bude zaznamenána během pooperační hospitalizace. Jakmile je perorální příjem tolerován, všichni pacienti dostanou multimodální analgezii sestávající z perorálního paracetamolu 1 g každých 8 hodin a perorálního celekoxibu 200 mg každých 12 hodin.