Gennemførlighed for øvre trunkblok af anæstesibeboere

Efterforskere antager, at øvre trunkblok (UTB) ikke er ringere end interscalene brachial plexus blok (ISB) med hensyn til analgesi, lettere at udføre, med overlegne succesrater og færre bivirkninger ved skulderartroskopi, når de udføres af anæstesi-elev.

En prøve på 120 patienter {60 patienter i ISB-gruppe og 60 patienter i UTB-gruppe} er nødvendig for at påvise forskel på 20 % i succesrate for blokering, også denne prøve er tilstrækkelig til at påvise forskel i {Duration of the block performance, visualization of de anatomiske strukturer og konsulentvejledning, med en power 80% ved et signifikansniveau på 05. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af Number Cruncher Statistical Systems (NCSS) 2004 og Process Automation Software System (PASS) 2000-programmet. Patienter vil blive udelukket, hvis de har alvorlig lungesygdom, allergi over for nogen af ​​undersøgelsesmedicinen, lokal infektion på et af punkteringsstederne , kronisk gabapentin- eller pregabalinbrug, kronisk opioidbrug, eksisterende neuropati i det operative lem, hernieret cervikal diskus eller body mass index på mere end 35 kg/m2.

Ved ankomst til blokrummet vil proceduren blive forklaret for patienterne, og der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke. Patienter vil blive tilfældigt kategoriseret i to lige store grupper (gruppe ISB og gruppe UTB) ved hjælp af en nummereret forseglet kuvert metode. Alle blokke vil blive udført styret af en 5-13 MHz lineær ultralyd (US) sonde fra en Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Bothell, W, USA) bærbar amerikansk maskine.

Baseline diafragmatisk vurdering vil blive udført før nerveblokken i siddende stilling. En buet array 3-5 MHz transducer af en Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Bothell, W, USA) bærbar amerikansk maskine vil blive placeret lavere end costal marginen i en langsgående orientering ved den forreste aksillære linje til venstre eller i den mellemklavikulære linje til højre. Ultralydsstrålen vil blive rettet medialt og cephalad for at visualisere den bageste tredjedel af halvmembranen ved at bruge enten milten eller leveren som et akustisk vindue, relativt. Først vil visningen blive opnået i en todimensionel B-mode, derefter vil M-mode sonografi blive brugt til at kvantificere omfanget af diafragmatisk ekskursion mellem fuld inspiration og fuld udånding, når en visning af den buede, hyperekkoiske diafragmatiske linje er opnået. Denne vurdering vil blive udført af forskningsanæstesilægen.

Blokerne vil blive udført af anæstesibeboere, som har et års erfaring med ultralydsstyret regionalbedøvelse under direkte supervision af en anæstesilæge (efter at have demonstreret fem på hinanden følgende blokke i hver teknik). Patienter, kirurger og anæstesilægen vil blive blindet for blokteknikken.

Alle patienter vil blive knyttet til en multikanalmonitor, og et venekateter vil blive indsat i håndryggen på det uopererede lem. Intravenøs sedation med 2 mg midazolam vil blive givet. Efter vipning af den forlængede nakke til den kontralaterale side, mens patienten er i liggende stilling, vil alle blokeringer blive forudgået af lokalbedøvende infiltration (2-3 mL lidocain 1%) efter påføring af standarddesinfektion. Den lokalbedøvende (LA) blanding, der vil blive brugt (10 ml bupivacain 0,25 %) i begge grupper.

Nerveblokeringer:

Gruppe ISB:

Den amerikanske sonde vil blive placeret lidt lavere til niveauet af cricoid brusk, efterfulgt af scanning af halsen for at søge efter C5 og C6 nerverødder indesluttet mellem de forreste og midterste scalene muskler. Nålen indføres i planet fra lateral til medial gennem den midterste skalamuskel (helst i den øverste tredjedel af musklen for at undgå at beskadige dorsal scapulier og lange thoraxnerver), indtil spidsen går ind i plexus brachialis skeden mellem C5 og C6 rødder, hvor LA vil blive injiceret. Rygsporing fra den supraclavikulære fossa kunne udføres i stedet for at nå den interscalene rille.

Gruppe UTB:

Den øvre trunk vil blive visualiseret distalt for konvergensen af ​​C5 og C6 nerverødderne, men proksimalt for afgangen af ​​den supraskapulære nerve (denne nerve er en lille hypoekkoisk cirkel, der forlader det laterale aspekt af den øvre trunk og løber posterolateralt under omohyoidmusklen ). Nålen vil blive indført i planet fra lateral til medial under den dybe cervikale fascia og gennem en meget lille del af den midterste scalene muskel, indtil nålespidsen ligger ved siden af ​​den øvre trunk, LA vil blive fordelt under og over den øvre trunk . Scanning efter den øvre trunk kan startes fra den supraclavikulære fossa og bevæge sig proksimalt eller modsat cricoid brusk og bevæge sig distalt.

Yderligere 5 ml af den samme LA-blanding vil blive injiceret efter at have udført hver blokering overfladisk til den midterste skalamuskel og prævertebrale fascia for at blokere de supraclavikulære nerver (nedre grene af den overfladiske cervikale plexus med C3-4 nerverødder, der forsyner ' 'kappe'' område af skulderen) i begge grupper.

Varigheden af ​​at udføre blokeringen af ​​beboerne vil blive registreret, hvilket er tiden mellem begyndelsen af ​​amerikansk scanning og nålens tilbagetrækning fra patientens hals. Manglende evne til at udføre blokeringen af ​​beboere enten på grund af manglende evne til at specificere nervestrukturen korrekt eller følge nålespidsen under injektionen vil blive vejledt af konsulenten og vil blive registreret som en vejledningsintervention. Vejledningsinterventioner er verbale instruktioner, der guider beboeren til enten at modificere billedet af de anatomiske strukturer af interesse ved sondemanipulationer eller til at modificere nålespidsbanen i en bestemt retning. Enhver blokering, der vil tage mere end 10 minutter at blive udført eller overtaget af konsulenten, vil blive betragtet som en fiasko. Succesfuld blokudførelse (primært mål) er færdiggørelsen af ​​blokken inden for 10 minutter med eller uden mundtlig vejledning fra konsulenten.

Efter blokering vil sensorisk og motorisk blokade blive vurderet hvert 5. minut i 30 minutter. Motorisk blokering vil blive evalueret ved at bede patienten om at abducere sin arm og vil blive bedømt på en tre-punkts skala (2 = normal; 1 = svaghed og 0 = fuldstændigt tab af kraft). Sensorisk blokering vil blive evalueret i C4-, C5- og C6-dermatomerne og vil blive bedømt på en tre-punkts skala (2 = normal; 1 = tab af følelse ved nålestik; og 0 = tab af følelse ved let berøring). Bloksucces vil blive defineret som en sensorisk score på 0 inden for 30 min.

Tredive minutter efter blokudførelsen i blokrummet vil diafragmaudflugten blive revurderet af den samme forskningsanæstesilæge, som udførte baseline-vurderingen før blokeringen, da han er blindet for den givne blok. Komplet hemi-diafragmatisk lammelse vil blive defineret som et 75 til 100 % fald i ekskursion sammenlignet med baseline eller forekomsten af ​​paradoksal bevægelse. Delvis og fraværende hemi-diafragmatisk parese vil blive defineret som henholdsvis 25 til 75 % fald eller mindre end 25 % fald i diafragmatisk ekskursion.

Patienterne vil blive transporteret til operationsstuen, hvor generel anæstesi vil blive induceret med tracheal intubation ved hjælp af intravenøs propofol (1,5 til 2,0 mg/kg), rocuronium (0,6 til 0,8 mg/kg) og fentanyl (1 μg/kg). Anæstesi vil blive opretholdt med isofluran/luft-ilt blanding. En ekstra fentanyl (0,5 μg/kg) vil blive givet for at holde hjertefrekvensen og det gennemsnitlige blodtryk 20 % lavere end præinduktionsværdierne. Intravenøs 1 g paracetamol og 8 mg dexamethason vil blive givet til alle patienter som led i multimodal analgesi.

Efter operationen vil alle patienter blive overført til post-anæstesiafdelingen (PACU), indtil udskrivningskriterierne er opfyldt. Smerter i hvile vil blive målt ved hjælp af en 11-punkts numerisk vurdering visuel analog skala (VAS), intravenøst ​​6 mg nalbufin vil blive givet, hvis VAS ≥4 og det samlede nalbufinforbrug vil blive registreret under det postoperative hospitalsophold. Når oral indtagelse er tolereret, vil alle patienter modtage multimodal analgesi bestående af oral paracetamol 1 g hver 8. time og oral celecoxib 200 mg hver 12. time.