麻醉住院医师实施上躯干阻滞的可行性

研究人员推测，上躯干阻滞（UTB）在镇痛方面并不逊色于肌间沟臂丛神经阻滞（ISB），并且在肩关节镜手术中由麻醉实习生进行时更容易实施、成功率更高、副作用更小。

需要 120 名患者的样本{ISB 组中的 60 名患者和 UTB 组中的 60 名患者}来检测阻滞成功率 20% 的差异，并且该样本足以检测{阻滞性能的持续时间、可视化解剖结构和顾问指导，功效为 80%，显着性水平为 05。 样本量使用 Number Cruncher 统计系统 (NCSS) 2004 和流程自动化软件系统 (PASS) 2000 程序计算。如果患者患有严重肺部疾病、对任何研究药物过敏、任何穿刺部位发生局部感染，则将被排除在外、 长期使用加巴喷丁或普瑞巴林、长期使用阿片类药物、手术肢体已有神经病变、颈椎间盘突出或体重指数超过 35 kg/m2。

到达病房后，将向患者解释程序并获得书面知情同意书。 使用编号密封信封方法将患者随机分为两个相等的组（ISB 组和 UTB 组）。 所有模块均由 Sonosite（M-Turbo；Sonosite Inc，Bothell，W，USA）便携式美国机器的 5-13 MHz 线性超声（美国）探头引导执行。

基线膈肌评估将在坐位神经阻滞之前进行。 Sonosite（M-Turbo；Sonosite Inc，Bothell，W，USA）便携式美国机器的弯曲阵列 3-5 MHz 换能器将纵向放置在左侧腋前线的肋缘下方或右侧右侧锁骨中线。 相对而言，超声波束将被引导向内侧和头侧，以通过使用脾脏或肝脏作为声窗来可视化半膈的后三分之一。 首先，将以二维 B 模式获得视图，然后一旦获得弯曲的高回声膈线视图，将使用 M 模式超声检查来量化完全吸气和完全呼气之间的膈肌偏移程度。 该评估将由研究麻醉师进行。

阻滞将由具有一年超声引导区域麻醉经验的麻醉住院医生在麻醉顾问的直接监督下进行（在每种技术中演示五个连续阻滞之后）。 患者、外科医生和研究麻醉师将对阻滞技术一无所知。

所有患者都将连接到多通道监视器，并将静脉导管插入未手术肢体的手背。 将给予 2 mg 咪达唑仑静脉镇静。 当患者处于仰卧位时将伸展的颈部倾斜到对侧后，在应用标准消毒后，所有阻滞之前都将进行局部麻醉浸润（2-3 mL 1% 利多卡因）。 两组均使用局部麻醉 (LA) 混合物（10 ml 布比卡因 0.25%）。

神经阻滞：

ISB组：

US 探头将放置在环状软骨水平稍低的位置，然后扫描颈部以寻找包围在前斜角肌和中斜角肌之间的 C5 和 C6 神经根。 针将在平面内从外侧向内侧穿过中斜角肌（最好在肌肉的上三分之一处，以避免损伤肩胛背神经和胸长神经），直到针尖进入 C5 和 C6 之间的臂丛神经鞘根部，LA 将被注入的地方。 可以从锁骨上窝向后追踪到达肌间沟。

组UTB：

上躯干将在 C5 和 C6 神经根会聚处的远端可视化，但靠近肩胛上神经的出发点（该神经是一个小的低回声圈，离开上躯干的侧面并在肩胛舌骨肌下方走行） ）。 针将在颈深筋膜下从外侧向内侧平面内引入，穿过中斜角肌的一小部分，直到针尖靠近上躯干，LA将分布在上躯干的下方和上方。 对上躯干的扫描可以从锁骨上窝开始，向环状软骨的近端或相反方向移动，然后向远端移动。

每次对中斜角肌和椎前筋膜表面进行阻滞后，将额外注射 5 mL 相同的 LA 混合物，以阻滞锁骨上神经（颈浅丛的下分支，具有 C3-4 神经根，供应 '两组中的“肩部”区域）。

将记录住院医师执行阻滞的持续时间，即开始超声扫描和针从患者颈部拔出之间的时间。 由于无法正确指定神经结构或在注射过程中无法跟随针尖而无法执行阻滞的居民将由顾问指导，并将被记录为指导干预。 指导干预是口头指令，指导住院医师通过探头操作修改感兴趣的解剖结构的图像或在某个方向修改针尖路径。 任何需要超过 10 分钟才能执行或由顾问接管的区块都将被视为失败。 成功的区块绩效（主要目标）是在有或没有顾问口头指导的情况下在 10 分钟内完成区块。

阻滞表现后，将在 30 分钟内每 5 分钟评估一次感觉和运动阻滞。 运动阻滞将通过要求患者外展手臂来评估，并按三分制评分（2 = 正常；1 = 无力；0 = 完全丧失力量）。 感觉阻滞将在 C4、C5 和 C6 皮区进行评估，并按三分制评分（2 = 正常；1 = 针刺感觉丧失；0 = 轻触感觉丧失）。 区块成功将被定义为30分钟内感官得分为0。

阻滞室中阻滞表现三十分钟后，膈肌偏移将由阻滞前进行基线评估的同一位研究麻醉师重新评估，因为他对给定的阻滞视而不见。 完全半侧膈肌麻痹被定义为与基线相比偏移减少 75% 至 100% 或出现反常运动。 部分和无半侧膈肌麻痹将分别定义为膈肌偏移减少 25% 至 75% 或减少小于 25%。

患者将被送往手术室，通过气管插管进行全身麻醉，使用静脉注射异丙酚（1.5至2.0 mg/kg）、罗库溴铵（0.6至0.8 mg/kg）和芬太尼（1 μg/kg）。 将用异氟烷/空气-氧气混合物维持麻醉。 将额外给予芬太尼 (0.5 μg/kg)，以维持心率和平均血压比诱导前值低 20%。 作为多模式镇痛的一部分，所有患者将静脉注射 1 克扑热息痛和 8 毫克地塞米松。

手术后，所有患者将被转移到麻醉后监护室（PACU），直到符合出院标准。 采用11分数字评分视觉模拟量表（VAS）测量静息时疼痛，如果VAS≥4则静脉注射纳布啡6 mg，并记录术后住院期间纳布啡的总消耗量。 一旦口服摄入被耐受，所有患者将接受多模式镇痛，包括每 8 小时口服 1 克扑热息痛和每 12 小时口服 200 毫克塞来昔布。