Осуществимость блокады верхнего ствола анестезиологами

Исследователи предполагают, что блокада верхнего туловища (UTB) не уступает межлестничной блокаде плечевого сплетения (ISB) в отношении обезболивания, проще в выполнении, с более высокими показателями успеха и меньшими побочными эффектами при операциях по артроскопии плечевого сустава, проводимых стажером-анестезиологом.

Выборка из 120 пациентов {60 пациентов в группе ISB и 60 пациентов в группе UTB} необходима для выявления разницы в 20% в частоте успеха блокады, также этой выборки достаточно для выявления разницы в {длительности выполнения блока, визуализации анатомические структуры и руководство консультанта с мощностью 80% при уровне значимости 05. Размер выборки был рассчитан с использованием программы Number Cruncher Statistical Systems (NCSS) 2004 и программы Process Automation Software System (PASS) 2000. Пациенты будут исключены, если у них тяжелое заболевание легких, аллергия на какой-либо из исследуемых препаратов, локальная инфекция в любом из мест пункции. хроническое употребление габапентина или прегабалина, хроническое употребление опиоидов, ранее существовавшая невропатия оперированной конечности, грыжа шейного диска или индекс массы тела более 35 кг/м2.

По прибытии в блок-палату пациентам объяснят процедуру и получат письменное информированное согласие. Пациенты будут случайным образом разделены на две равные группы (группа ISB и группа UTB) с использованием метода пронумерованных запечатанных конвертов. Все блоки будут выполняться под контролем линейного ультразвукового (УЗ) датчика 5-13 МГц портативного ультразвукового аппарата Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Ботелл, Западная Америка).

Перед блокадой нерва в положении сидя проводится базовая оценка состояния диафрагмы. Изогнутый датчик 3–5 МГц портативного УЗИ-аппарата Sonosite (M-Turbo; Sonosite Inc, Ботелл, Западная Америка) будет помещен ниже края реберной дуги в продольном направлении по передней подмышечной линии слева или в по среднеключичной линии справа. Ультразвуковой луч будет направлен медиально и краниально для визуализации задней трети полудиафрагмы с использованием либо селезенки, либо печени в качестве акустического окна соответственно. Сначала изображение будет получено в двухмерном В-режиме, затем будет использована сонография в М-режиме для количественной оценки степени смещения диафрагмы между полным вдохом и полным выдохом после получения изображения изогнутой гиперэхогенной линии диафрагмы. Эту оценку будет проводить анестезиолог-исследователь.

Блокады будут выполняться резидентами-анестезиологами, имеющими годовой опыт регионарной анестезии под ультразвуковым контролем под непосредственным наблюдением анестезиолога-консультанта (после демонстрации пяти последовательных блоков в каждой технике). Пациенты, хирурги и анестезиолог-исследователь не будут осведомлены о технике блокады.

Все пациенты будут подключены к многоканальному монитору, а венозный катетер будет вставлен в тыльную часть кисти неоперированной конечности. Будет введена внутривенная седация 2 мг мидазолама. После наклона вытянутой шеи в противоположную сторону в положении пациента на спине всем блокам будет предшествовать инфильтрация местным анестетиком (2-3 мл лидокаина 1%) после применения Стандартной дезинфекции. Смесь местных анестетиков (МА), которая будет использоваться (10 мл бупивакаина 0,25 %), в обеих группах.

Нервные блокады:

Группа ИСБ:

Зонд УЗИ будет помещен немного ниже уровня перстневидного хряща, после чего будет проведено сканирование шеи для поиска нервных корешков С5 и С6, заключенных между передней и средней лестничными мышцами. Игла будет вводиться в плоскости от латерального к медиальному через среднюю лестничную мышцу (предпочтительно в верхней трети мышцы, чтобы не повредить дорсальный лопаточный и длинный грудной нервы) до тех пор, пока кончик не войдет во влагалище плечевого сплетения между С5 и С6. корни, куда будет вводиться МА. Вместо этого можно провести обратную трассировку от надключичной ямки, чтобы добраться до межлестничной борозды.

Группа ето:

Верхний ствол визуализируется дистальнее места схождения нервных корешков С5 и С6, но проксимальнее отхождения надлопаточного нерва (этот нерв представляет собой небольшой гипоэхогенный круг, который отходит от латеральной стороны верхнего ствола и проходит заднелатерально под лопаточно-подъязычной мышцей). ). Игла будет вводиться в плоскости от латерального к медиальному под глубокую шейную фасцию и через очень небольшую часть средней лестничной мышцы до тех пор, пока кончик иглы не будет прилегать к верхнему стволу, LA будет распределяться ниже и выше верхнего ствола. . Сканирование верхней части туловища можно начинать с надключичной ямки и двигаться проксимально или напротив перстневидного хряща и двигаться дистально.

Дополнительно 5 мл той же смеси МА будет вводиться после выполнения каждой блокады поверхностно к средней лестничной мышце и предпозвоночной фасции, чтобы заблокировать надключичные нервы (нижние ветви поверхностного шейного сплетения, имеющие нервные корешки С3-4, снабжающие ' область «мыса» плеча) в обеих группах.

Фиксируется продолжительность выполнения блока ординаторами, то есть время между началом УЗИ и извлечением иглы из шеи пациента. Неспособность жителей провести блокаду либо из-за неспособности правильно указать структуру нерва, либо из-за невозможности следовать за кончиком иглы во время инъекции будет контролироваться консультантом и будет записана как вмешательство по руководству. Направляющие вмешательства представляют собой словесные инструкции, которые направляют резидента либо на изменение изображения интересующих анатомических структур с помощью манипуляций с зондом, либо на изменение траектории кончика иглы в определенном направлении. Любой блок, выполнение или принятие которого консультантом займет более 10 минут, будет считаться неудачным. Успешное выполнение блока (основная цель) — завершение блока в течение 10 минут с устным руководством консультанта или без него.

После выполнения блока сенсорная и моторная блокада будет оцениваться каждые 5 минут в течение 30 минут. Моторный блок оценивают, попросив пациента отвести руку, и оценивают по трехбалльной шкале (2 = норма, 1 = слабость и 0 = полная потеря силы). Сенсорный блок будет оцениваться в дерматомах С4, С5 и С6 по трехбалльной шкале (2 = норма, 1 = потеря чувствительности при уколе и 0 = потеря чувствительности при легком прикосновении). Успех блока будет определяться сенсорной оценкой 0 в течение 30 минут.

Через 30 минут после выполнения блока в блочной комнате экскурсию диафрагмы оценит тот же анестезиолог-исследователь, который проводил исходную оценку перед блокадой, поскольку он ослеплен к проведенной блокаде. Полный гемидиафрагмальный паралич будет определяться как уменьшение экскурсии на 75-100% по сравнению с исходным уровнем или возникновение парадоксальных движений. Частичный и отсутствующий гемидиафрагмальный парез будет определяться как снижение экскурсии диафрагмы на 25–75% или менее чем на 25% соответственно.

Пациенты будут доставлены в операционную, где будет индуцирована общая анестезия путем интубации трахеи с использованием внутривенного введения пропофола (от 1,5 до 2,0 мг/кг), рокурония (от 0,6 до 0,8 мг/кг) и фентанила (1 мкг/кг). Анестезия будет поддерживаться смесью изофлюран/воздух-кислород. Дополнительный фентанил (0,5 мкг/кг) будет введен для поддержания частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления на 20% ниже значений до индукции. Всем пациентам в рамках мультимодальной анальгезии будут вводиться внутривенно 1 г парацетамола и 8 мг дексаметазона.

После операции все пациенты будут переведены в отделение постанестезиологического ухода (PACU) до тех пор, пока не будут выполнены критерии выписки. Боль в покое будет измеряться с использованием 11-балльной цифровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), внутривенно будет введено 6 мг налбуфина, если ВАШ ≥4, и общее потребление налбуфина будет зарегистрировано во время послеоперационного пребывания в стационаре. Как только пероральный прием станет переносимым, все пациенты будут получать мультимодальную анальгезию, состоящую из перорального парацетамола в дозе 1 г каждые 8 ​​часов и целекоксиба перорально в дозе 200 мг каждые 12 часов.