OSAS におけるうつ病症状に対する CPAP の効果に関する観察研究 (COAST)

4.2 参加者の役割

この研究は、3つの時点でアンケートを使用する観察研究になります。 1 つ目は、参加者が最初の睡眠相談に参加するときです。 参加者の症状が OSAS を示している場合は、自宅での睡眠研究に送られます。 これが OSAS と診断された場合、参加者は CPAP による治療を開始し、その後 6 ～ 8 週間後にフォローアップに参加して治療を検討します。 2回目と3回目はこの2回の予定です。 使用される質問票は次のとおりです。

• ベースライン人口統計データ - 参加者に関する情報を取得するために使用されます。
• 患者健康質問票 9 - 患者のうつ病症状を定量化するために使用されます。
• マサチューセッツ総合病院 - 抗うつ薬治療抵抗性アンケート - 患者が抗うつ薬治療抵抗性があるかどうかを定量化するために使用されます。
• Epworth Sleepiness Scale - 患者が眠りに落ちる可能性を定量化するために使用されます。

• 疲労重症度スケール - 患者の疲労度を定量化するために使用されます。 患者の OSAS 重症度と CPAP の遵守状況も評価されます。 4.3 研究への影響 前述したように、NHS の抗うつ薬のコストは増加しています。 患者が抗うつ薬の投与を開始する前に、代替検査の可能性があるかどうかを評価するには、さらなる研究が必要です。 この研究は、患者がうつ病と誤診された可能性があり、その症状の原因が根本的な睡眠問題であることを示すことを目的としています。 したがって、抗うつ薬の処方よりも、睡眠研究への紹介の方が適切である可能性があります。

  5. 背景と根拠 5.1 うつ病と治療抵抗性 大うつ病性障害またはうつ病は、2 週間以上続く持続的な気分の落ち込み、または以前は楽しかった活動への興味の喪失を特徴とする精神障害です。 これは最も一般的な精神障害の 1 つです。 世界保健機関は、世界人口の 5 ～ 10% が常に特定可能なうつ病に苦しんでおり、生涯でうつ病を発症するリスクは 10 ～ 20% であると推定しています。 また、うつ病は、狭心症や糖尿病などの慢性全身疾患よりも健康状態に大きな影響を及ぼし、世界中で疾病負担の主な原因の1つとなっています。しかしながら、うつ病患者が直面する最大の問題の1つは、うつ病患者の約60％が治療を受けているということです。十分な対応が得られていない。 これらの患者は治療抵抗性うつ病 (TRD) を患っていると分類されます。 広く受け入れられている定義はありませんが、一般に受け入れられている定義は、適切な用量で適切な期間、連続的に投与された 2 つ以上の抗うつ薬に反応しないことです。 約60％の有病率は多くの大規模臨床試験で繰り返し報告されており、うつ病を回復するための逐次治療代替試験では、最初の抗うつ薬治療に反応した患者はわずか3分の1であったと記録されている 別の研究では寛解率11％、反応26.3％が報告されている12か月のうつ病治療後の割合。 これはNHSと英国経済にとって深刻な問題となっている。 抗うつ薬の処方数は増え続けており、過去10年間で倍増し、2015年にはNHSの1日当たりの費用が78万ポンドに達した。 また、寛解が得られないと仕事、社会生活、家庭生活に障害が生じ、死亡率も増加するため、患者にとっては多大なコストがかかります。

5.2 うつ病と閉塞性睡眠時無呼吸症候群との関連性 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）は、あらゆる年齢層に罹患する可能性がありますが、30 ～ 65 歳の人々に最も蔓延しており、この年齢層の男性の 4%、女性の 2% に存在します。グループ。 OSAS は、10 秒を超える期間の上気道の部分的 (呼吸低下) または完全な (無呼吸) 閉塞を伴う、日中の過度の眠気を特徴とします。 低呼吸/無呼吸は血中酸素濃度の低下を引き起こし、覚醒または浅い睡眠への覚醒を伴い、通常の睡眠サイクルが分断されます。 NICE は、患者の眠気の認識と症状の程度と重症度を客観的に評価するために、エプワース眠気スケール (ESS) を使用することを推奨しています。 OSAS は、生活の質の低下、認知機能障害、不安やうつ病などの心理障害と関連しています。 不均一性はありますが、OSAS 患者のうつ病有病率は一般集団よりも有意に高いことが報告されています。 ヨーロッパ各地の患者18,980人を対象とした疫学研究では、以前にOSASと診断された被験者の17.6%がうつ病との診断も受けていたことが判明した。 このことは、約400万人の退役軍人の医療記録に関する後ろ向き研究によっても裏付けられており、OSAS患者11万8,105人のうち21.8％がうつ病を併発していたことが報告された。 これは、OSAS がない場合の約 3 倍でした。 睡眠クリニックではうつ病や OSAS 患者の罹患率がさらに高く、63% に達することも報告されています。 逆に、ある研究では、うつ病と診断された患者の 63% が睡眠障害を抱えていると報告しました。 この臨床的に重要な関連性の理由は完全には理解されていません。 OSAS患者が感じる激しい眠気は、うつ病の症状として誤解され、臨床上の誤診につながる可能性があると理論づけられています。 実際、NICEは、患者が「気分の変動、性格の変化、またはうつ病」の症状を示した場合にはOSASを疑うことを推奨しています。 したがって、これは 2 つの障害が同様に現れる可能性があり、患者が誤診されている可能性があることを示しています。

5.3 持続気道陽圧療法 持続気道陽圧療法 (CPAP) 治療は、中等度から重度の OSAS 患者に推奨される治療選択肢です。 また、症状が生活の質に影響を及ぼし、ライフスタイルのアドバイスによって症状が改善されない場合には、軽度の OSAS 患者にも推奨されます。 CPAP は OSAS を効果的に治療し、過度の眠気や他の病状に関連する有害事象を軽減することが示されています。 NICEは23件のランダム化対照試験を検討し、CPAPがプラセボと比較して患者の日中の眠気を大幅に改善し、ESSで-2.7を引き起こしたことを発見した。 CPAP は、フェイスマスク、鼻マスク、またはヘルメットのデバイスを通して気道への気流を生成するデバイスです。 気流ステントによって生成されるこの陽圧は、気道を開き、無呼吸または低呼吸で気道が潰れるのを防ぎます。 CPAP 治療を効果的に行うには、就寝時にデバイスを装着する必要があります。 したがって、コンプライアンスはデバイスの有効性にとって非常に重要です。 ポーツマス NHS トラストの睡眠チームは、コンプライアンスを、患者が CPAP 装置を 4 時間以上装着した夜の割合として定義しています。 理想的には、これは 70% より大きくなければなりません。

5.4 CPAP による抑うつ症状の効果 多くの研究で、OSA の CPAP 治療の抑うつ症状に対する効果が比較されています。 Povitzらによるメタ分析では、19件のランダム化対照試験を比較し、CPAP治療が対照群と比較してうつ病症状の有意な改善をもたらしたことが判明した(p=0.004)。 しかし、試験間には有意な不均一性があった(p=0.001)。 Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) は、うつ病をスコア 10 以上として分類する検証済みの自己評価うつ病アンケートです。 Edwards らは、3 か月の CPAP を受けている 293 人の参加者に PHQ-9 を使用し、患者のうつ病スコアが大幅に改善し、平均が 11.3±6.1 から 3.7±2.9 に減少したことを発見しました。 方法論上の最大の違いの 1 つは、抗うつ薬の使用の記録にあります。 Povitz et al, (2014) は、抗うつ薬を使用している参加者を除外した試験は 6 件のみで、ベンゾジアゼピンの使用を除外した試験は 1 件のみであったが、他の試験では研究において抗うつ薬の使用または開始を報告したものはなかったと指摘した。 前述したように、抗うつ薬の使用は患者によって大きく異なるため、重要な共同因子となります。 現在までに、特に TRD 集団内のうつ病症状に対する CPAP 治療の効果を研究したのは Habukawa らだけです。 この予備研究は17人の患者という限られたサンプルサイズで行われたが、2か月のCPAP治療後に自己評価のベックうつ病指数と臨床医が実施したうつ病のハミルトン評価スケールの両方で有意な減少が見出された（両方ともp<0.01）。 TRD 分類システムには、5 段階分類、National Institute of Clinical Excellence (NICE) アルゴリズム、およびマサチューセッツ総合病院 (MGH) 基準の 3 つの主要な分類システムがあります。 MGH は、TRD を決定するための検証済みの自己評価アンケートである MGH 抗うつ薬治療反応質問票 (MGH-ATRQ) を作成しました (Chandler et al., 2010)。 これは、TRD を評価するために本研究で使用されます。

5.5 結論 これまでの研究では、CPAP 治療とうつ症状の改善との間に強い関連性があることが明らかに示されています。 しかし、患者の抗うつ薬の使用を記録しないこと、または抗うつ薬を服用している患者を除外することは、一般集団を代表するものではなく、TRD 患者の問題に取り組むことにはなりません。 したがって、TRD 患者に対する CPAP 治療の効果を調査するさらなる研究が必要です。 現在の観察研究は、羽生川らによって行われた研究を基礎とすることを目的としています。 これは、より大きなサンプルサイズを関与させるだけでなく、TRD の客観的な定量化として MGH-ATRQ を使用することによっても行われます。 また、TRD 患者の行動に関するより多くの情報を提供することも目指しています。たとえば、CPAP の遵守や眠気の自己評価が他の OSAS 患者と異なるかどうかなどです。 もう 1 つの混乱要因は疲労である可能性があります。したがって、私たちの研究では、患者の疲労認識の違いを定量化する方法として、検証済みの自己申告疲労アンケートである疲労重症度スケール（FSS）も使用します。

この研究は、この分野のさらなる研究を奨励するとともに、抗うつ薬の増量処方ではなく、睡眠研究のために患者を紹介するよう臨床医を説得するためのより多くの証拠を提供することを目的としている。 これは臨床現場、患者の生活の質、NHS のコストに大きな利益をもたらし、抗うつ薬への過度の依存を減らす可能性があります。