Obersvation Studie o účincích CPAP na příznaky deprese u OSAS (COAST)

4.2 Role účastníka

Studie bude observační studií využívající dotazníky ve třech časových bodech. První bude, když se účastník dostaví na úvodní konzultaci ohledně spánku. Pokud symptomy účastníka svědčí pro OSAS, bude odeslán na domácí spánkovou studii. Pokud je to diagnostické pro OSAS, účastník zahájí léčbu CPAP a po 6–8 týdnech poté absolvuje kontrolu, aby zhodnotil svou léčbu. Druhý a třetí čas budou na těchto dvou schůzkách. Použité dotazníky budou:

• Základní demografická data – slouží k získání informací o účastníkovi.
• The Patient Health Questionnaire 9 – používá se ke kvantifikaci symptomů deprese pacienta.
• Massachusetts General Hospital – dotazník rezistence na léčbu antidepresivy – používaný ke kvantifikaci toho, zda je pacient rezistentní na léčbu antidepresivy.
• Epworthská škála ospalosti – používá se ke kvantifikaci pravděpodobnosti, že pacient usne.

• Stupnice závažnosti únavy – používá se ke kvantifikaci míry únavy pacienta. Bude také posouzena závažnost OSAS pacienta a compliance s CPAP. 4.3 Dopad studie Jak již bylo zmíněno dříve, náklady na antidepresiva pro NHS rostou. Než pacient začne s antidepresivy, je třeba provést další studie k posouzení, zda existuje potenciál pro alternativní testování. Tato studie si klade za cíl ukázat, že pacientům mohla být špatně diagnostikována deprese a že příčinou jejich příznaků je základní problém se spánkem. Doporučení na spánkovou studii proto může být vhodnější než předpis na antidepresiva.

  5. SOUVISLOSTI A ODŮVODNĚNÍ 5.1 Deprese a rezistence na léčbu Velká depresivní porucha neboli deprese je psychická porucha charakterizovaná přetrvávající špatnou náladou nebo ztrátou zájmu o dříve příjemné aktivity po dobu delší než dva týdny. Je to jedna z nejrozšířenějších poruch duševního zdraví. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že 5–10 % světové populace trpí identifikovatelnou depresí kdykoli, zatímco celoživotní riziko rozvoje deprese je mezi 10–20 %. Deprese má také větší dopad na zdravotní stav než chronická systémová onemocnění, jako je angina pectoris a cukrovka, což z ní činí jednu z hlavních příčin zátěže nemocemi na celém světě. Jedním z největších problémů, kterým čelí lidé s depresí, je to, že přibližně 60 % léčených nedosahují adekvátní reakce. Tito pacienti jsou klasifikováni jako pacienti s depresí rezistentní na léčbu (TRD). Ačkoli neexistuje žádná všeobecně přijímaná definice, obecně přijímanou definicí je neschopnost reagovat na dvě nebo více antidepresiv podávaných postupně v přiměřené dávce po přiměřenou dobu. Prevalence přibližně 60 % byla opakovaně hlášena v mnoha velkých klinických studiích, přičemž studie Sequenced Treatment Alternatives to Relive Depression zaznamenala, že pouze třetina pacientů reagovala na svou počáteční antidepresivní léčbu Jiná studie uvádí 11% míru remise a 26,3% odpověď po 12 měsících léčby deprese. To se stalo rostoucím problémem pro NHS a ekonomiku Spojeného království. Počet předepsaných antidepresiv neustále roste, za poslední desetiletí se zdvojnásobil a v roce 2015 stál NHS 780 000 liber denně. Pro pacienta jsou také vysoké náklady, protože absence remise je spojena s narušením pracovního, společenského a rodinného života a také se zvyšující se úmrtností.

5.2 Souvislost mezi depresí a obstrukčním syndromem spánkové apnoe Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) může postihnout lidi v jakémkoli věku, nejvíce se však vyskytuje u lidí ve věku 30 až 65 let, vyskytuje se u 4 % mužů a 2 % žen v tomto věku. skupina. OSAS je charakterizován nadměrnou denní spavostí s periodami > 10 sekund částečnou (hypopnoe) nebo úplnou (apnoe) obstrukcí horních cest dýchacích. Hypopnoe/apnoe vedou k desaturaci hladiny kyslíku v krvi a jsou doprovázeny probuzením k bdění nebo lehkým spánkem, což narušuje normální spánkový cyklus. NICE doporučuje používat Epworthskou stupnici spavosti (ESS) k objektivnímu posouzení pacientova vnímání ospalosti a rozsahu a závažnosti příznaků. OSAS je spojen se zhoršenou kvalitou života, kognitivní dysfunkcí a psychickými poruchami, jako je úzkost a deprese. Přestože existuje heterogenita, byla hlášena významně vyšší prevalence deprese u pacientů s OSAS než v běžné populaci. Epidemiologická studie s 18 980 pacienty v různých zemích po celé Evropě zjistila, že 17,6 % subjektů s předchozí diagnózou OSAS mělo také diagnózu deprese. To bylo podpořeno také retrospektivní studií na lékařských záznamech přibližně 4 milionů veteránů, která uvedla, že ze 118 105 pacientů s OSAS mělo 21,8 % komorbidní depresi. To bylo přibližně 3krát vyšší než u těch bez OSAS. V rámci spánkových klinik byla hlášena vyšší prevalence pacientů s depresí a OSAS, dokonce až 63 %. Jedna studie naopak uvedla, že 63 % pacientů s diagnózou deprese uvádělo problémy se spánkem. Důvod této klinicky významné asociace není plně objasněn. Předpokládá se, že těžká ospalost, kterou pacienti s OSAS pociťují, může být chybně interpretována jako symptomy deprese a vést ke klinické chybné diagnóze. Ve skutečnosti NICE doporučuje podezření na OSAS, když se u pacientů objeví příznaky „změny nálady, změn osobnosti nebo deprese“. To tedy ukazuje, že tyto dvě poruchy se mohou projevovat podobně a pacienti mohou být nesprávně diagnostikováni.

5.3 Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách Kontinuální léčba pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) je doporučenou možností léčby pro pacienty se středně těžkým až těžkým OSAS. Doporučuje se také pacientům s mírným OSAS, pokud jejich příznaky ovlivňují kvalitu života a doporučení týkající se životního stylu příznaky nezlepšila. Bylo prokázáno, že CPAP účinně léčí OSAS, snižuje nadměrnou ospalost a nežádoucí účinky související s jinými zdravotními stavy. NICE přezkoumal 23 randomizovaných kontrolních studií a zjistil, že CPAP způsobil významné zlepšení denní ospalosti pacientů, -2,7 na ESS, ve srovnání s placebem. CPAP je zařízení, které generuje proudění vzduchu přes obličejovou masku, nosní masku nebo helmu do dýchacích cest. Tento pozitivní tlak vytvářený prouděním vzduchu otevírá dýchací cesty a zabraňuje jejich kolapsu při apnoe nebo hypopnoe. Aby byla léčba CPAP účinná, musí osoba nosit své zařízení, když jde spát. Proto je shoda velmi důležitá pro účinnost zařízení. Spánkový tým Portsmouth NHS Trust definuje shodu jako procento nocí, kdy pacient nosil zařízení CPAP déle než 4 hodiny. V ideálním případě by to mělo být větší než 70 %.

5.4 Vliv symptomů deprese CPAP Řada studií porovnávala účinky léčby OSA CPAP na symptomy deprese. Metaanalýza provedená Povitzem et al porovnala 19 randomizovaných kontrolních studií a zjistila, že léčba CPAP vedla k významnému zlepšení symptomů deprese ve srovnání s kontrolními skupinami (p=0,004), ale s významnou heterogenitou mezi studiemi (p=0,001). The Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) je validovaný dotazník sebehodnocení deprese, který kategorizuje depresi jako skóre ≥10. Edwards et al. použili PHQ-9 u 293 účastníků podstupujících 3 měsíce CPAP, přičemž zjistili významné zlepšení depresivního skóre pacientů s průměrným poklesem z 11,3±6,1 na 3,7±2,9. Jeden z největších metodologických rozdílů je v dokumentaci užívání antidepresiv. Povitz et al, (2014) zaznamenali, že pouze 6 studií vyloučilo účastníky užívající antidepresiva a jedna vyloučila použití benzodiazepinů, ale žádná z ostatních neuvedla použití nebo zahájení antidepresiv ve svých studiích. Jak již bylo zmíněno, užívání antidepresiv se u různých pacientů velmi liší, a proto je důležitým spoluzakládajícím faktorem. Doposud pouze Habukawa et al (studovali účinek léčby CPAP na depresivní symptomy specificky v populaci TRD. Tato předběžná studie probíhala na omezeném vzorku 17 pacientů, ale zjistila významný pokles jak v sebehodnotícím Beck Depression Index, tak v Hamiltonově hodnotící škále deprese (obojí p<0,01) po 2 měsících léčby CPAP. Existují tři hlavní klasifikační systémy TRD, 5stupňová klasifikace, algoritmus National Institute of Clinical Excellence (NICE) a kritéria Massachusetts General Hospital (MGH). MGH vytvořila validovaný dotazník s vlastním hodnocením pro stanovení TRD, dotazník MGH-Antidepressant Treatment Response Questionnaire (MGH-ATRQ) (Chandler et al., 2010). To bude použito v této studii k posouzení TRD.

5.5 Závěr Předchozí výzkum jasně prokázal silnou souvislost mezi léčbou CPAP a zlepšením symptomů deprese. Nezaznamenávání užívání antidepresiv u pacientů nebo vyloučení pacientů užívajících antidepresiva však není reprezentativní pro běžnou populaci a neřeší problém pacientů s TRD. Proto je potřeba více studií zkoumajících účinky léčby CPAP na pacienty s TRD. Současná observační studie si klade za cíl navázat na výzkum, který provedli Habukawa et al. Toho nebude dosaženo pouze zahrnutím větší velikosti vzorku, ale také použitím MGH-ATRQ jako objektivní kvantifikace TRD. Naším cílem je také poskytnout více informací o chování pacientů s TRD, například pokud se jejich soulad s CPAP nebo vlastní ospalost liší od ostatních pacientů s OSAS. Dalším matoucím faktorem může být únava; naše studie proto také použije ověřený dotazník únavy, který si sami uvedli, Fatigue Severity Scale (FSS) jako způsob, jak kvantifikovat jakékoli rozdíly ve vnímání únavy pacienty.

Cílem studie je podpořit další výzkum v této oblasti a také poskytnout více důkazů, které přesvědčí klinické lékaře, aby pacienty poslali na studie spánku, spíše než aby předepisovali zvyšující se dávky antidepresiv. To by mohlo mít významný přínos pro klinickou praxi, kvalitu života pacientů a náklady pro NHS, ale snížit přílišné spoléhání na antidepresivní léky.